牛娅嫚，李鲜，肖准，韩宇，高洁琼，韩冰，李志恒
（1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450011；
2.河南省中医院，河南 郑州 450053；
3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450099）
腹水作为肝硬化失代偿期的重要标志之一，呈慢性、进行性发病。其发病机制复杂，现代医学多认为门脉高压、血浆胶体渗透压降低引起水钠潴留、血管活性物质异常表达等因素是导致其形成的关键。因此临床多以病因治疗为主，包括合理限盐、药物治疗（利尿剂、输注白蛋白）、腹腔穿刺放液、腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intra hepatic portsystemic handent，TIPS）等方法[1-2]，但病情易反复且常诱发电解质紊乱，且多次放液容易继发感染[3]。大量腹水形成后引起腹内压升高，可诱发腹股沟疝。由于肝硬化腹水患者自身肝脏储备功能下降，且凝血机制缺陷障碍，行外科手术风险普遍较高，严重影响患者生存质量和生命健康[4]。近年来，中医药以整体观念、辨证论治、标本同治为原则，在促进腹水消退、防复发、改善患者生存质量等方面发挥独特优势[5]。徐春军从气化角度将肝硬化腹水病机归为肺气不利所致“气结”，临证重在宣肺利水、肃肺逐水、补肺行水[6]。江一平认为本病属典型的“肝病传脾”，辨治时提倡“消水重在脾”，善用茯苓为核心的对药辨证施治[7]。徐国仟将其病因归纳为各种原因导致的肝脾肾三脏失养，气血水停于腹中，故病之初起以纠偏为主；
病久当标本兼顾，培补中焦，逐水切不可穷追不舍，大半而止[8]。
李鲜教授，博士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药防治肝胆脾胃病临床工作四十余年，深窥彭子益“圆运动”理论思想之要妙，验之于临床实践。李鲜教授认为肝硬化腹水病机关键为轴轮运行障碍，一身运动不圆，致中土湿困，气行失常，水气瘀结。李鲜教授主张应根据腹水量进行分期论治，轻中度主疏左路升发之职，重度腹水则强调左右路权衡以治之，活血化瘀贯穿始末，效果颇佳。笔者有幸随师侍诊，深受启发，现将李鲜教授运用“圆运动”理论分期辨治肝硬化腹水经验总结如下，以供参鉴。
早在《黄帝内经》中就有圆运动思想的体现，如《素问·四气调神大论篇》中提到人体十二经气之升降与自然界气候变化一致。十二经气升降相因，循环无端，维持着人体的平衡状态[9]。张仲景在此基础上创立六经辨证体系，提出营卫居于人体之表，出入交合而形成体表气机圆运动；
少阳经气运行于人体半表半里，升降交合而形成半表半里之运动圆；
脏腑居里，阴阳交合形成内部运动圆[10]。金元时期李东垣在圆运动思想的基础上着重强调了中土的重要地位，提出“阴火”概念，认为中气亏虚，无力运转，气机升降失常，则百病始生[11]。黄元御提出土居于中，木火金水位居四象的圆运动理论雏形。其认为中土乃气机运转之枢轴，脾土为左路升发之源，温肾水以助坎阳之升发，使木升火旺；
胃土为右降之根，助离火中阴气之肃降，使金降水藏。彭子益集诸家思想之大成编撰《圆运动的古中医学》一书，首次提出“圆运动”概念。其认为土居于中，作用如轴，旋转于内；
木火金水居于四维，运行如轮，升降于外[12]。至此形成了系统完整的圆运动理论体系。
肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴，黄元御在《四圣心源卷五·杂病解上》[13]中云：“水寒土湿……肝脾郁迫而不升运，是以凝滞而为胀满……土湿胃逆，肺无降路……则为肿胀。”其认为臌胀病机在于中土湿困，金木不达，气水瘀结。臌胀根据气机循行规律分为因左路升发不行所致的气鼓证和因右路敛降无力所致的水胀证。脾土左旋，温肾水而化气升发。若中气不足，脾阳下陷，一则无力左旋以助气升，二则不得温肾水而化气。水寒土湿，肝气不舒，气水瘀结于下焦不得升散而致肿胀。黄元御称此类肿胀为气鼓，主要累及脏腑为肝脾肾，病机在于肝脾不升，当从肝脾论治，温土除湿，疏肝行气。胃土右转，助肺肃降。若土湿阳虚，一则肺胃之气不得敛降；
二则胃气挟浊阴上逆，壅滞气机，气水瘀结于上而致肿胀。黄元御称此类肿胀为水胀，累及脏腑主要为肺胃肾三脏，病机在于肺胃不降。治疗当从肺胃立论，燥湿和胃，宣肺降气。
中气如轴，四维如轮，运行类圆乃人体气机运行之生理常态，运动不圆则致病理状态。依据圆运动理论李鲜教授认为疾病的产生无非两种形式。一乃轴不旋转，导致轮不升降；
二乃轮不升降，导致轴不旋转[14]。肝硬化腹水为肝硬化基础上的病理改变，多属轴影响轮；
脾胃作为枢轴运动核心，属中之最中，上启于心而下达于肾，水火既济，左通于肝而右触于肺，调气布津。《医学求是》载：“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。”中气作为贯通脏腑气机，精神意志，气血化生，起居动静之中轴。若中轴失用，清阳当升不升，浊阴当降不降，运动不圆，则四轮亦涩滞难行。四轮之中，肝为风木之脏，性喜生发易动。一旦中气戕伐，厥阴肝木首先受累，轴停轮亦滞，运动不圆，气水瘀结，腹水乃生。本病依据腹水量可分为轻、中和重3个时期[15]。轻中度腹水期：肝病日久，累及脾土，脾阳下陷、肝脾不升，水液不得蒸化发散；
气血失调、运行不畅、气不行血、血不载气，导致津液输布、水液代谢滞缓，此时以腹部胀满、乏力为主症，伴有小便量少，纳差等症状。重度腹水期：左路不行，迁延右路，肺胃不降，浊阴上逆，气水瘀结于上，可见咳喘、胸闷、短气，伴见腹胀加重，可延及双下肢。水气瘀结日久，生湿化热，则可见黄疸、反复低热等症状。无论肝硬化腹水的哪一时期，中土湿困，气行失常皆为病机关键。
李鲜教授结合圆运动理论对肝硬化腹水的认识，治疗上主要以培土除湿为基础，辅以疏肝宣肺，结合疾病发展程度，左升右降各有侧重。轻中度腹水期以复左路肝脾升发为主，重度腹水期则肝脾升散与肺胃宣降并重，同时兼顾化瘀行血，使气行复圆。
3.1 培土疏木，复左路之升发 轻中度腹水，因于肝病日久，脾土受病，肾水不得化气，肝木不得升发所致，治疗当培土除湿，疏木达郁，以复左路肝脾之升发。黄元御的桂枝姜砂汤（茯苓、泽泻、桂枝、芍药、甘草、砂仁、干姜）即取意于此。茯苓、甘草培土祛湿；
干姜、砂仁温燥化气以利水行；
桂枝、芍药调达肝木以助升发；
泽泻利小便，消导水湿。全方以复脾气左旋，化气升散为基础，同时芍药、甘草寓有敛降之意，缓助胃气右转，敛阴降气，以防过于升散而致心火亢盛，如此可使气血运行复圆，水道通利，腹水自消。
3.2 燥土宣肺，助右路之肃降 人体气机运行，始于中土，肝脾左升，肺胃右降，运动如圆。重度腹水，土湿加重，肝脾不升则肺胃无以降，肺胃不降则肝脾郁滞更甚，若治疗上只升不降势必加重气滞，使肿胀之势更加严重。此时除要培土祛湿，畅达肝脾之升发外，更要重视肺胃之肃降。宣降肺胃以利水行，最早在《灵枢·终始第九》[16]中有所体现：“病在下者高取之”。《金匮要略·水气病脉证并治》言：“腰以上肿，当发其汗”，以越婢汤、越婢加术汤等治疗肿胀，均是以麻黄汤为基础，意在宣肺降气。朱丹溪以“提壶揭盖”法治疗癃闭，启上焦之塞，宣畅气机，通调水道，皆属此法[17]。所谓“治上焦如羽，非轻莫举”，防风、荆芥、紫苏叶等轻清之品临床常相须为用，取其轻清之性，使上焦开发；
伍以降气之品，如半夏、杏仁等；
利水消胀的泽泻、薏苡仁、浮萍等，通利三焦，使体内蓄积之水液可从汗与小便而去。黄元御的苓桂浮萍汤（茯苓、泽泻、半夏、杏仁、甘草、浮萍、桂枝）充分体现这一治疗思路。方中茯苓、甘草培土祛湿；
桂枝意在疏木清风；
半夏、杏仁宣降肺胃；
泽泻、浮萍利水消胀[18]，使左路升发有序，右路肃降通利，升降相因，气畅水行，肿胀自消。
3.3 活血化瘀，利气行以复圆 肝硬化代偿期多属中医“癥积”范畴，失代偿期出现腹水则属“臌胀”范畴[19]。癥积的形成主要为气机阻滞，瘀血内结，故活血化瘀应贯穿疾病治疗始终，一方面可消即成之瘀血以利气行，另一方面可防止瘀血蓄积加重气滞。同时，肝硬化发展到失代偿期，气血瘀滞症状已相当严重，常规活血化瘀药物已不能达到理想效果，故莪术、桃仁等破血之品更为适宜。如《金匮要略》中记载鳖甲煎丸、大黄虫丸、抵当丸均是破血消癥之良方，临床可酌情配伍使用。疾病发展后期，正气受损，不可一味攻伐，应重视补益正气，需配伍补益之品，如黄芪，党参，白术等。
4.1 病案1 患者，男，49岁，2020年11月27日初诊。主诉：腹胀、乏力1个月余，加重5 d。既往有乙肝“大三阳”病史10年余，予润众（恩替卡韦分散片）抗病毒治疗，2个月前自行停药，1个月前饮酒后出现腹部胀满，乏力困倦，纳差等症状，自服木香顺气丸、理中丸治疗后效果不佳。近5 d腹胀加重，伴有脘闷气短，乏力纳差。刻下症见：腹部胀满，乏力困倦，稍稍活动即胸闷、气短，纳差寐可，小便量少，大便稀溏，平素性情急躁。舌暗红，苔微黄稍腻，脉弦滑。查体：移动性浊音阳性。彩超提示：肝硬化；
脾大；
腹水（中等量）。肝功能示：（1）谷丙转氨酶（ALT）：59 U/L；
（2）谷草转氨酶（AST）：84 U/L；
（3）总胆红素（TBIL）：31.5 μmol/L。西医诊断：肝硬化失代偿期伴腹水。中医诊断：臌胀；
辨证：肝郁脾虚，气水瘀结。治当宣通气机，化瘀利水。方选自拟桂枝姜砂汤加减，处方：茯苓30 g，泽泻30 g，白芍15 g，砂仁（后下）5 g，干姜10 g，桂枝10 g，党参10 g，鳖甲（先煎）15 g，桃仁5 g，垂盆草15 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：2020年12月4日，诉服药后腹胀较前缓解，稍觉乏力，纳差，小便次数增多，大便稍不成形。予上方加鸡内金15 g。14剂，煎服法同前。
3诊：2020年12月18日，诉腹胀症状基本消除，纳可，二便调。复查肝功能无异常，彩超示：肝硬化；
脾大。予2诊方去垂盆草，茯苓减至15 g，泽泻减至15 g，白芍减至10 g。14剂，煎服法同前。
3个月后随访，患者未见明显不适，Child-Pugh分级维持A级。嘱忌生冷、辛辣、油腻刺激，海鲜类食物，不适随访。
按语：本案患者平素性情急躁，加之饮酒，肝脏自伤，加之感受乙肝毒邪趁乱而入，气机升降失常，脾为之受病，可见乏力困倦，纳差；
肝脾之气不得左升，肾水不得蒸化升发，气水瘀结于下焦可见腹胀如鼓，腹部叩诊移动性浊音阳性；
肝脾不升则肺胃无以右降，加重气机之郁闭，水液不得下行，可见胸闷短气，小便不利；
舌暗红，因于肝病日久，血瘀已成；
苔微黄稍腻则说明内湿有化热之倾向；
脉弦滑是气水瘀结之征象。治疗当培土疏木，化瘀利水。方药以《四圣心源》中桂枝姜砂汤为基础方；
茯苓、泽泻培土祛湿，消导水湿，共为君药；
干姜、砂仁温燥化气以利水行，桂枝、芍药调达肝木以助升发，四药共为臣药；
考虑其肝硬化基本病史，佐以鳖甲、桃仁软坚散结、破血消癥，祛已成之瘀血；
党参合干姜、甘草，补益正气，使正胜邪退；
患者转氨酶升高，相关研究证实垂盆草有明确的保肝降酶作用[20]，故加垂盆草。诸药合用，使气机调达，水行通利，臌胀自消。2诊时患者症状均有所缓解，食欲不佳症状突出。《医学衷中参西录》言：“若有瘀积，气化不能升降……用鸡内金为脏器疗法。”故加鸡内金消食祛瘀。3诊时患者症状基本好转，腹水消失，肝功能无异常，但湿邪易反复难愈，可续服巩固疗效，故上方去垂盆草，茯苓、泽泻、白芍减量意在减其利水之效而留疏利气机之功。同时考虑患者肝硬化病史，可坚持服用鳖甲煎丸，以活血化瘀，软坚散结。
4.2 病案2 患者，女，76岁，2021年2月23日就诊。主诉：反复乏力6年伴腹胀、尿少2个月余。既往慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，2015年3月于当地医院确诊为肝炎后肝硬化，后间断口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片抗病毒治疗，2个月前无明显诱因出现小便短少，色黄，自诉中西医结合治疗效不佳，遂来诊。刻下症见：面色萎黄，精神萎靡，乏力益甚，腹部膨隆，腹部青筋暴露，消瘦，双下肢重度水肿，小便量少，色黄，胸闷、气短，纳呆，不思饮食，水入则吐，舌暗红，舌底脉络迂曲，苔黄稍腻，脉沉弦。查体见：慢性肝病面容，可见肝掌，腹壁见条索状静脉曲张，肝区叩击痛（+），移动性浊音（+）。B超示：肝硬化，门静脉主干内径16 mm，胆囊壁毛糙增厚，大量腹腔积液形成。肝功能示：（1）谷丙转氨酶（ALT）：61 U/L；
（2）谷草转氨酶（AST）：92 U/L；
（3）γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：132 U/L；
（4）总胆红素（TBIL）：38.3 μmol/L；
（5）人血白蛋白（ALB）：26 g/L。凝血六项示：（1）凝血酶原时间（PT）17 s；
（2）百分活动度（PT%）47。西医诊断：肝硬化失代偿期伴腹水。中医诊断：臌胀；
辨证：脾阳衰败，湿毒内停。治以温脾利水，达肝宣肺。方选苓桂浮萍汤化裁，处方：茯苓30 g，泽泻15 g，白术30 g，姜半夏10 g，醋北柴胡9 g，白芍15 g，桂枝12 g，炒杏仁15 g，浮萍10 g，茵陈10 g，金钱草30 g，苏木10 g。7剂，1剂/d，水浓煎服，分早晚温服。
2诊：2021年3月2日，诉腹胀较前有所缓解，小便次数增多，仍觉乏力，舌脉无明显变化。效不更方，续服7剂，煎服法同前。嘱加强营养支持治疗，注意卧床休息。
3诊：2021年3月9日，诉腹胀症状明显好转，腹软，气力较前有所恢复，纳尚可，未再诉饮水呛咳，复查肝功能提示胆红素正常。予上方去茵陈、金钱草，加黄芪40 g，党参20 g。14剂，煎服法同前。
后电话随访，患者一直服3诊方治疗，2021年6月13日复查转氨酶正常，无明显腹胀感。
按语：本案患者病程日久，长期遭受乙肝毒邪浸润，肝病传脾，土虚则中轴斡旋不灵，故见乏力、纳呆；
脾阳不足，无力左旋清气升散，谷气下溜，可见尿少；
气机升降失常则以酿生湿气，湿为阴邪，易趁虚反侮脾阳，更加重羸弱、乏力状态；
中轴停摆加之左路木气下陷，累及右路肺胃右降不能，症见胸闷、气短，水入则吐；
观其舌脉皆为土湿木郁之象。病位在肝，涉及肺胃脾，属虚实兼杂。治疗当以温脾利水，疏金达木为法。方中茯苓、桂枝通阳健脾，利水渗湿，复左旋升清之机，为君药。泽泻能行水而上，利水之余兼顾阴津[21]，同浮萍、白术通利水道，共为臣药。辅以半夏燥土降逆和胃，合用杏仁宣散肺气而复右路如常。桂枝、芍药同用，达木清风，兴左路肝脾升散之力[22]。四药共为佐药。大腹皮行气宽中消胀，苏木活血化瘀，茵陈、金钱草利湿退黄。相关药理学研究[23]表明，茵陈中的6，7-二甲氧基香豆素、茵陈色原酮及绿原酸等有效成分，能够通过增强胆囊收缩、促进胆汁分泌、提高肝脏清除乙醛和抗氧化能力等方面发挥利胆、保肝作用。如此水行木疏金宣，升降相因，而水气之病得消。2诊时患者突出症状有所改善，故效不更方。3诊时肝功能检查提示患者胆红素恢复正常，故去茵陈、金钱草消利之品，中病即止。目前突出症状为乏力，考虑患者年老体虚，加之肝硬化基础病史，给予党参、黄芪扶正健脾，气水自消，一气圆融。
