【摘 要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术的临床治疗体会。方法：回顾分析2009～2014年我院手术治疗的胆囊结石、胆囊息肉患者490例的临床资料。结果：488例腹腔镜胆囊切除治疗成功，效果满意；2例行中转开腹手术；术后近期并发症7例，全部病例随访未发现远期并发症。结论：腹腔镜胆囊切除术疗效良好，创伤小，恢复快，治疗胆囊良性疾患安全可靠，值得在基层医院推广。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；总结分析
【文章编号】1004-7484（2014）06-3865-01
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscoric Chlecystectormy，简称LC）是20世纪90年代迅速开展起来的一项新兴技术，1991年2月19日，云南曲靖地区第二人民医院荀祖武医师在国内首次独立开展LC， 此为我国腹腔镜外科萌芽的标志，腹腔镜胆囊切除具有创伤小、手术时间短、恢复快、安全性高等特点，如今此项技术在我国已经广泛应用于临床，是治疗胆囊疾病首选方法。我院自2009年5月至2014年3月共完成腹腔镜胆囊切除术490例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料；490例病人，男性212例，占43%，女性278例，占57%，年龄17岁至86岁，平均49岁，所有的患者都经过b型超声确诊，手术证实。其中胆囊结石患者为395例、占81%（并急性胆囊炎经抗感染、解痉、禁食或素食治疗症状消失一周66例），胆囊息肉样病变为77例、占16%，非结石性慢性胆囊炎为18例、占3%。
1.2 术前准备 确定行腹腔镜胆囊切除手术后，应先作好包括病人心理准备工作、术前各项检查及全身准备在内的术前准备。术前应排空膀胱，留置或不留置胃管，预防性使用抗生素。
1.3 手术方法
行气管内插管静脉复合麻醉。患者的体位要仰卧头高足低位15°—20°左右，手术台向左侧倾斜15°左右，在脐下缘或者上缘作1cm左右的孤形切口，切开皮肤及皮下，提起切口两侧腹壁，用穿刺针（气腹针）通过切口，垂直穿透腹壁进入腹腔。经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1～2l的低流量注气，然后逐渐加大流速至每分钟5～8l，使腹内的气压保持在12～15mmhg。气腹建立后，从脐孔处切口穿入10mm的锥鞘，拔出穿刺锥后，将预热的腹腔镜套鞘插入腹腔，接通充气导管保持气腹压力，连接摄像和监视系统，观察腹腔内的情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘。分别于胆囊底部平面、右锁骨中线肋缘下2～3cm作5mm的皮肤切口，穿入5mm的锥鞘后拔出穿刺锥，插入牵拉钳。于剑突下4～6cm作10mm的皮肤切口，穿入10mm的锥鞘经此孔可插入转换器、切割烧灼器、剪刀、钳夹器等。
1.4 旋转腹腔镜360°探查整个腹腔情况，肝、胃、脾、胰、肠未见明显异常。探查胆囊，分离解剖胆囊三角，显露胆囊动脉，确认后钛夹夹闭并电凝切断。解剖分离胆囊管，在靠近肝总管侧0.5cm处，与胆囊管呈90°钳夹钛夹两枚，近胆囊颈部钳夹钛夹一枚在远近端钛夹之间剪断胆囊管。提起胆囊颈部，用电凝将胆囊从肝脏完全分离。经剑突下的套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈，将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内一起拖出腹壁。取出胆囊后于胆囊床下放置潘式引流管。用生理盐水冲洗创面。退出器械，放出二氧化碳气体，缝合腹壁切口包扎。其中具有306例患者采用了顺行切除胆囊，有84例患者采用了顺逆行结合切除胆囊。
2 结果 成功切除胆囊488例、成功率99.5%，因手术作脐部穿孔损伤肠管及术中出血不能控制转为开腹2例、0.5%；术后发生胆漏2例、0.5%，一例经引流保守治疗 痊愈，一例于术后2日开腹再次手术处理治疗痊愈；术后发现胆总管结石一例，后转上级医院行经十二指肠大乳头胆道镜取石治疗痊愈；术后出现切口感染1例，皮下气肿1例。共发生近期并发症7例、占1.4%。住院时间一般为3-8d，术后疼痛现象比较轻微，患者的恢复情况很好，并且十分迅速。全部病例随访未发现远期并发症。
3 讨论
3.1 典型病例分析；
（1）术中出血一例为紧靠胆囊离断了胆囊动脉前支，遗漏后支动脉引起出血，经施夹及缝扎止血处理失败而转为开腹处理。预防术中出血总结如下：首先应加强lc的技术培训，严格掌握不同阶段的手术适应症及熟悉腹腔镜下组织器官的解剖特点。术中游离胆囊三角时熟悉胆囊动脉正常及异常情况。走向胆囊的束带均可能肝蒂血管，不应立即切断，最好夹闭再切断。胆囊管后方的胆囊动脉常于剪断胆囊管时损伤出血分离胆囊管时如有韧性感，应高度怀疑其存在。剥离胆囊时层次要正确，保留胆囊床上有一定的浆肌层组织，可以避免损伤胆囊床血管。胆囊动脉游离是避免过于“骨骼化”致夹闭不牢靠，易出血，可附带周围部分纤维组织一同夹闭。
（2）一例术中穿刺第一个脐部孔腔镜入腹后发现患者肠管广泛粘连 ，无法在腹腔镜下操作。改为开腹手术，见腹腔肠管呈“冰冻”样粘连，有一处小肠损伤破裂给修补处理，顺利切除胆囊， 术后追问患者20年前曾患“肺结核、结核性腹膜炎”，这例病例告诉我们术前仔细询问病史及术前检查很重要。
（3）两例术后并发胆漏，一例为Mirizzi综合征困难手术，术后保守治疗痊愈，另一例为手术未处理好迷走胆管发生胆漏，术后2天再次手术给缝扎及引流处理住院两周痊愈出院。现总结如下：对于慢性反复发作、胆囊三角粘连较重的胆囊要仔细解剖，以显露出胆囊管与胆囊动脉为目的，切忌用分离钳硬性通过胆囊管与胆总管间隙，术中胆总管、肝总管显示困难时，可通过胆囊管行术中造影，以进一步明确三角关系，且胆囊管切断后应再次确定胆总管及肝总管。剥离胆囊时层次要正确，保留胆囊床上有一定的浆肌层组织，如有韧性感组织应行结扎处理，以免遗漏迷走胆管 。
（4）一例患者术后胃肠功能恢复进食后再出现右上腹疼痛，复查CT提示胆总管结石，经对照术前CT，发现其胆总管结石术前既存在，为CT漏诊，该例患者比较特殊，胆总管无扩张且无黄胆，后转上级医院行经十二指肠大乳头胆道镜取石治疗痊愈。该病例 提醒我们外科医生要会看片子，必须会看。
4 总结
腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、痛苦轻、术中出血少、术后恢复快及其住院时间短等特点，已经逐渐成为治疗胆囊良性疾病的标准，是外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法。所以应该熟练地掌握腹腔镜下胆囊切除术的手术技巧，从而提高手术成功率，有效减少并发症的发生，并注意腹腔镜下胆囊切除术适用症及其禁忌症状。虽然国内报道胆道并发症发生率较低，但是胆道损伤后果却较为严重，因此，术中操作要仔细，辨清“三管一壶一孔”解剖关系，分离时要沿胆囊管平行方，采用弯钳钝性分离，紧贴壶腹游离胆囊管，一定要在分清胆总管、肝总管和胆囊管三者的关系后再处理胆囊管，切忌盲目处置。切断胆囊管后沿胆囊边切边寻找胆囊动脉，即使找不到胆囊动脉，只要没有大出血就不必刻意寻找胆囊动脉。胆漏发生的主要原因是胆囊管残端夹闭不完全，对于胆囊管粗并且肿大的患者应该采用丝线结扎。
与传统的开腹胆囊切除术相比较，腹腔镜胆囊切除术除了在手术时间、出血量、术后下床活动时间及其住院时间等方面都具有明显的差异外，通过观察可以知道胆囊切除术的出血量比较少，胃肠功能的恢复也比较快，其原因可能为切口小、创伤小，即使是微小的血管出血，也能够看得比较清楚。并且对于腹腔的干扰比较小，对肠胃没有刺激，术后对胃肠功能的影响比较小。这些结果都说明了腹腔镜下胆囊切除术效果比较好，并且十分安全，建议应该推广。
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