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【摘 要】目的：探讨胆囊悬吊技术对于两孔腹腔镜下胆囊切除手术的意义，为临床提供微创且更为安全的手术选择。方法：选取2013年01月-2018年06月因胆囊良性疾病在我院行腹腔镜下胆囊切除患者567例，根据手术方式分为两组：三孔腹腔镜下胆囊切除组（对照组）298例，两孔胆囊內悬吊腹腔镜下胆囊切除组（实验组）269例，比较两组的治疗效果。结果：两组在手术时间、术中出血及住院天数无明显差异（P>0.05）;实验组（两孔胆囊内悬吊组）在切口长度、术后疼痛及肠道功能恢复时间等指标均优于对照组（P<0.05）。结论：腹腔内胆囊悬吊两孔腹腔镜下胆囊切除手术与常规三孔腹腔镜胆囊切除手术，在减少肠道功能干扰、微创美观、术后舒适度等方面有较为明显的优势，值得临床进一步探讨。
【关键词】腹腔镜;胆囊切除;胆囊悬吊
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）10-0078-02
传统开腹胆囊切除手术至今已有100余年历史，后经不断改良术式，1982年手术医生从大切口逐步发展为小切口胆囊切除[1]。1987年，法国外科医师Philipe Mouret用腹腔镜治疗妇科疾病的同时，给患者病变胆囊行胆囊切除，开创了腹腔镜胆囊切除的先河。之后腹腔镜胆囊技术得到飞速的发展，同时我国首例腹腔镜胆囊切除手术由云南省曲靖二院的荀祖武主任完成，得到了国内患者及手术医生的广泛认可[2]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因创伤小，恢复快，术后并发症少，目前已成为治疗胆囊良性疾病的标准术式[3]。本文回顾性分析自2013年01月-2018年06月因胆囊良性疾病在我院肝胆胰外科接受腹腔内胆囊悬吊两孔腹腔镜下胆囊切除与三孔腹腔镜下胆囊切除患者共计567例，探讨腹腔内胆囊悬吊两孔法LC的临床意义，具体报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
研究对象为2013年01月-2018年06月因胆囊良性疾病在我院肝胆胰外科接受内悬吊技术的两孔与三孔腹腔镜下胆囊切除患者共计567例。病例选择依据∶1）术前经B超诊断胆囊结石;2）有腹腔镜胆囊切除术的手术指针;3）顺利完成手术;排除标准：1）肝肾功不全;2）心肺功能及凝血功能障碍;3）提示恶性肿瘤;两组患者在年龄及体重指数（BMI）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法
实验组：采用全麻气管插管，于肚脐上缘0.5cm取1.0cm弧形切口，气腹针穿刺，建立CO2气腹，设置气腹压力为12mmHg，于脐孔置入10mm及5mm Trocar各一根，剑突下置入10mm Trocar一根;2/0带线针套缝近胆囊底处胆囊浆膜，从肝裸区壁层腹膜穿出，悬吊胆囊后缝针于右中腹壁穿出，采取右高且头高的体位，拉紧丝线，充分暴露胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，并用微度夹分别夹闭，采取顺逆结合的方式剥离胆囊完整切除胆囊，剪断悬吊线取出胆囊，撤去气腹缝合切口结束手术。
对照组：全麻插管后，脐上缘、剑突下及右侧腹壁常规三孔，分离钳钳夹胆囊底部暴露胆囊三角，顺行切除或者顺逆结合切除胆囊。
1.3 对照指标
观察两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后疼痛指数、肠道通气时间及住院时间。术后疼痛指数依据视觉模拟量表（ VAS） 评分标准评定，计1～10分，分数越高，疼痛越剧烈。切口长度为各切口的长度之和（以cm表示）
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，分别采用t检验和X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的手术中出血量、手术时间及住院天数的比较
两组在术中出血量及手术时间及住院时间上均无统计学差异（P>0.05） ，见表2。
2.2两组患者在术后疼痛程度及切口长度以及术后同气通气的时间上的比较
两组在通气时间，术后疼痛程度及切口长度均有明显统计学差异（P<0.05），见表3。
3 讨论
1985年后腹腔镜手术进入应用飞速发展时期，尤其是以腹腔镜胆囊切除术为代表的腔镜手术也进入快速发展轨道。在我国钟尚志医生和苟祖武医生分别表演和独立实施了中国大陆第一台腹腔镜胆囊切除术[4]。自此之后，由于对于微创的要求，国内的腹腔镜技术得到了飞速的发展。同时腹腔镜应用到胆囊切除术中，LC术式广泛运用到临床[5]。目前由于LC较传统开腹具有创伤小及术后预后快的优势，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。
胆道损伤是肝胆外科常见的手术并发症，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术已经逐渐取代传统的腹开胆囊切除术，随着腹腔镜胆囊切除术的运用，胆道损伤的案例也是逐渐增加[6]。胆道损伤的治疗一直以来都是广大外科医生面临的难题之一，胆道损伤引起的原因较多，其中最为常见的是医源性胆道损伤，其中手术所致的胆道损伤90%来自于胆囊切除术[7]。分析其原因包括局部严重粘连、手术主治医师临床经验、胆道变异等原因均会致使腹腔镜胆囊切除术损伤胆道[8]。提升医师手术能力，如何采取其他方式来降低手术风险，进而采取正确有效措施进行防治胆道损伤，减少相关手术并发症的发生，进而减少患者痛苦，仍值得我们探讨。术中常常困惑的我们的是，手术当中胆囊三角取视野不开阔常常被大网膜，胃及肝脏所遮盖，使得术中辨别胆道走行困难，手术之中要加之胆囊炎症及粘连严重及胃胀气使得胆囊三角区视野模糊，故术中如何才能避免因视野引起的胆道损伤，仍值得我们探讨。除此之外，胆囊本身的的炎症也会影响手术，炎症重者，使得胆囊三角解剖不清，分离过程中出血较多，此时由于术中为了止血而盲目的夹组织，会使得胆道更易受损。炎症本身也可以导致胆囊窝与肝脏组织紧密粘连，分离过程中，层次分不清，书中组织辨别不清，而导致术中出血，影响术野，增加手术难度，增加手术并发症的产生;针对炎症水肿明显、三角解剖结构不明显时， 可先行给予胆囊减压。其次胆囊结石的多少也会在不同程度上影响手术，充满性胆囊结石在手术操作过程中，由于胆囊饱满，使得分离钳无处夹，从而影响手术，但是如是非充满性胆囊结石，这个问题表不存在。再者结石的位置对手术也会有一定的影响，胆囊炎合并胆囊颈部结石者，手术难度将增加，手术方式改为开腹的几率会有所增加，如位于胆囊颈部崁顿，使得胆囊三角分离过程中难上加难;故在这种情况下，胆囊颈部结石可给予推挤至胆囊腔内， 三角处给予包膜切开， 使用分离钳钝性分离水肿增厚的脂肪组织， 此时可能出现出血等， 可给予轻点止血， 不要盲目钳夹， 待暴露胆囊管后， 分离后三角， 确认无重要组织;如不能将颈部结石挤入胆囊腔内，则可采取胆囊部分切除，取出结石后，再尝试分离胆囊三角;如能成功则行完整的胆囊切除，如反复多次后未成功，则考胆囊大部分切除。手术者的经验及手术操作技巧，助手的合作等方面都将会影响手术。避免胆道损伤及减少手术并发症，首先应结合患者病程及术前相关检查，充分了解患者的病情后，就要考虑到手术的困难性及可能中转开腹的可能。
考虑到诸多影响因素，近年来我科逐渐开展两孔腹腔镜的同时引入了内悬吊技术，利用内悬吊技术充分暴露视野（方式如前所诉），保证视野清晰的同时达到微创的目的。在手术过程中，术者及助手可看到两孔胆囊悬吊后较传统三孔而言，具有更开阔的视野，同时我们将胆囊悬吊后的两孔与传统腹腔镜进行了病例回顾性的分析，在手术过程中出血量及手术时间及住院时间比较，两组在统计学上无显著性差异（P>0.05）;同时将两组在通气时间及术后疼痛程度及且切口长度比较，两组在统计学上有显著性差异（P<0.05）;由此我们得出的结论： 两孔腹腔镜较传统而言，患者疼痛程度更轻，患者通气时间更短，能更早进食，加之术后切口长度短，美学效果更理想，此结果同国内文献报道一致。同时患者及家属对此手术方式更加满意。但是两孔腹腔镜在操作过程中，虽然使视野更开阔了但是存在操作臂之间打架，进而会有所增加手术操作的难度;加之如果胆囊炎症较重会手术难度进一步增加。在手术当中如何避免该情况，术中首先打好脐戳卡，待腹腔镜探查后，可尝试两孔腹腔镜做，如胆囊区粘连严重，手术过程中操作难度大，则改变手术方式，改为三孔下胆囊切除或者四孔胆囊切除术或其中部分胆囊切除术，最后腹腔镜下难以实施手术则可选择开腹，进而使得这种困难消除，使得手术顺利进行。此回顾性研究中，其中实验组中有25例因困难性胆囊而使手术中转为三孔甚至四孔，两组中无一例中转为开腹。
综上所诉：我科自采用此项技术以来，腹腔镜胆囊切除术术野显露有了好转，能让术者更清楚的辨别胆道走行，从而减少手术相关并发症，在两孔腹腔镜胆囊切除术在术后疼痛和美学效果方面也有较好的效果，故两孔腹腔镜下胆囊内悬吊技术仍值得广大同僚借鉴。
参考文献
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