[摘要] 目的 探讨急性结肠穿孔的发病原因、临床表现和处理措施。方法 回顾性分析2012年1月——2013年1月我院收治的54例急性结肠穿孔患者的临床资料。结果 54例患者经治疗痊愈48例，死亡6例，病死率为11.1%；6例死亡患者主要死于感染性休克及多器官功能衰竭。其中9例患者术后出现并发症，并发症发生率为16.7%。结论 临床应提高对结肠穿孔的认识，正确诊断，根据患者情况选用合理的手术方式是提高疗效和减少并发症的关键，对改善其预后具有重要的临床意义。
[关键词] 结肠穿孔；急性；手术方式
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.192 文章编号：1004-7484（2014）-03-1368-02
结肠穿孔是一种严重的外科急腹症，因其病情急、病原因复杂，故容易漏诊、误诊；由于结肠具有特殊的解剖生理特点，若诊治不及时或治疗不当会引起严重的后果，故对病情做出正确的诊断和有效的处理是降低病死率及减少并发症发生的关键。本文笔者回顾性分析2012年1月——2013年1月我院收治的54例急性结肠穿孔患者的临床资料，以探讨结肠穿孔的发病原因、临床表现和处理措施，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组54例急性结肠穿孔患者中男36例、女18例；年龄21-66岁，平均年龄43.5岁。所有患者均以急腹症入院，病程最短30min，最长5天。穿孔原因：癌性穿孔30例、外伤穿孔11例、粪性穿孔5例、溃疡性结肠炎穿孔3例、肠套叠穿孔2例、盲肠憩室炎穿孔及盲肠化脓性炎症穿孔各1例。穿孔部位：乙状结肠21例（占38.9%）、横结肠l5例（27.8%）、升结肠9例（16.7%）、降结肠6例（11.1%）、盲肠3例（5.6%）。
1.2 临床表现 所有患者均有突发腹痛伴阵发加重，便血2例；体检时患者均有腹肌紧张及压痛，肠鸣音减弱或消失；合并感染性休克6例（占11.1%）、呕吐、发热15例（占27.8%），发病前有习惯性便秘史30例，5例用力排便后腹痛突然加重。43例行腹腔穿刺其中40例患者抽到淡黄色粪性或脓性浑浊渗液，涂片镜检可见大量白细胞和脓细胞；腹部立位平片示膈下游离气体35例、结肠粪块影2例；B超检查29例有不同程度的腹腔积液。
1.3 治疗方法 所有患者入院后均行急诊手术治疗。术前准备包括胃肠减压、纠正休克和水电解质紊乱及使用抗生素等；开腹后先予以止血和堵漏，在查明腹内脏器状况后，视病情作修补或切除破损腹内脏器，彻底清创，最后处理结肠损伤。根据患者情况采取相应的手术方式，30例癌性穿孔患者中升结肠穿孔且情况较好时可行I期右半结肠切除，乙状结肠穿孔可行I期肿瘤切除加I期吻合或远端关闭、近端造瘘术；24例其他原因穿孔行Ⅰ期手术21例，包括穿孔修补术或穿孔肠曲腹腔外置造口；Ⅱ期手术4例，包括穿孔处双腔造口+引流术及穿孔修补+双腔造口+引流术。肠管手术完成后关腹前用大量生理盐水冲洗腹腔，置腹腔引流管1-2根，关腹。术后禁食，并给予胃肠减压，常规预防感染及对症支持治疗。
2 结 果
54例患者经治疗痊愈48例，死亡6例，病死率为11.1%；6例死亡患者主要死于感染性休克及多器官功能衰竭。其中9例患者术后出现并发症，并发症发生率为16.7%（9/54）；腹腔残余脓肿2例，经B超引导穿刺置管引流后好转；切口感染4例，经换药后愈合3例，全层裂开Ⅱ期缝合1例；肠瘘3例，改行Ⅱ期手术后好转。
3 讨 论
结肠穿孔常见的原因包括肿瘤性、外伤性、粪块堵塞、肠镜检查、肠腔内放置支架、吞入异物、崁顿疝及肠套叠等；其发生一方面与侵袭性因素有关，如肿瘤、炎症或外伤，另一方面与肠壁的血供密切相关，肠管嵌顿、套叠、扭转，肠内压升高；加之体力活动等使腹内压和肠内压突然增高，可直接或间接影响肠壁血供而导致坏死穿孔[1]。本研究资料中引起结肠穿孔最常见的原因是癌性穿孔，占55.6%。
因结肠为储粪器官，内有大量细菌，其内容物呈固态或半固态，流动性差，化学刺激相对较弱，发病初期症状不明显易误诊[2]，加上肠壁血供特殊、愈合能力较差、肠壁较薄等特点，发生穿孔时可导致腹腔以及盆腔发生弥漫性炎症，腹腔内大量渗出液以及肠功能紊乱，极易造成水、电解质紊乱，同时加上细菌毒素的吸收，感染性中毒和休克极易发生，临床并发症多且病死率高[3]。故对急性结肠穿孔患者在尽早明确诊断同时，根据情况选用合理的手术方式显得尤为重要。
腹腔穿刺是诊断腹腔内出血或肠管破裂的重要依据之一，当腹穿吸出粪臭性液体、食物残渣，且涂片有大量脓细胞并可找到细菌。X检查可显示膈下、腹腔内游离气体虽是腹腔空腔器官破裂的特异性体征，但由于受伤时间的长短、肠管裂孔大小、肠管内粪便性状、受伤部位及穿刺技术等因素影响，导致部分患者检查结果阴性。在结肠穿孔的临床诊断和治疗中，患者一旦确诊，应立即手术治疗，并根据术中所见以及导致穿孔不同的原因和全身情况来选择相应的手术方式，手术方式可采用结肠造口术、Ⅰ期修补术、Ⅰ期切除术、Ⅰ期修补外置术、穿孔肠段外置术或上述几种方法有机结合。若患者全身情况较好，腹腔污染轻且邻近肠管炎症反应不重，时间较短时应尽量选择单纯修补或I期肠切除吻合；相反若患者全身状况较差，腹腔污染较重且时间较长，邻近肠管炎症反应重时应选择简单快速的手术方式，以快速控制污染，缩短手术时间，减轻应激反应，待患者恢复后再行II期手术[4]。结肠穿孔的处理除根据患者情况选择合理的手术方式外，术中仔细探查腹腔并彻底冲洗，术后保持各引流管通畅，抗生素的应用及术后良好的营养支持，减少并发症发生的同时降低病死率。
参考文献
[1] 陈智，薛超荣，林炳锵，王荣林.急性结肠穿孔22例临床分析.中国普通外科杂志，2011.4，20（4）：394-397.
[2] 蒋祖福，梁建国，卜建国.结肠穿孔22例临床分析[J].中国肛肠病杂志，2006，26（2）：37.
[3] 仝宝元，梁琰.手术治疗结肠穿孔的体会[J].中国临床实用医学，2010，4（9）：l51-152.
[4] 赵宗毅，谭建峰.急性结肠穿孔36例临床分析.世界最新医学信息文摘，2013，13（1）：238.
