杨家盛 何耀为 刘华盛 龚金如 王 燕 林国辉 孙瑞琳
2019年12月陆续发现不明原因肺炎患者[1-3]。这明确一种新型冠状病毒引起的以呼吸系统为主要靶器官损害的急性传染性疾病，WHO命名为COVID-19；
目前该病已纳入我国传染病防治法的乙类传染病，按甲类传染病管理[4]。我院作为定点收治医院，承担疑似及确诊病例的收治工作，其中疑似病例管理是防控传染源切断传播途径的重要环节。本文分析我院收治的52例疑似COVID-19病例的流行病学、临床表现、实验室检查和影像学检查等特点，探讨优化疑似病例管理流程方法。
一、一般资料
2020年1月31日至2020年2月15日我院收治的52例疑似COVID-19病例。其中男性24例，女性28例，年龄15～65岁，平均年龄为(41.8±16.3)岁，中位年龄为36.5岁。15例患者合并基础疾病，分别为高血压12例，2型糖尿病5例，冠心病2例。
二、研究方法
对52例疑似新型冠状肺炎患者一般情况、流行病学特征、临床表现、实验室检查、影像学检查等进行归纳。2019-nCoV核酸检测：采用荧光RT-PCR技术，针对2019-nCoV基因组中开放读码框1ab(open reading frame 1ab, ORF1ab)和核壳蛋白(nucleocapsid protein, N)进行检测(达安基因)。常见呼吸道病原体13项核酸检测使用呼吸道病原菌核酸检测试剂盒(恒温扩增芯片法)(博奥生物)进行检测。
三、疑似病例诊断标准
疑似病例的诊断标准，跟随中国国家卫生健康委自2020-01-23、2020-01-27、2020-02-05、2020-02-19陆续发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第三版)、(试行第四版)、(试行第五版 修正版)、(试行第六版)[5]。
四、统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行数据处理。计数资料，采用例数和百分比表示。
一、患者的流行病学特征
患者的流行病学史可能存在多重性，能明确的具有多重流行病学史的4例，全部为乘坐国际航班旅游，途径疫区机场并停留；
2例为家属已确诊的聚集性发病；
2例为航班内发现确诊病例；
有明确流行病学史的34例患者，从接触到发病的潜伏期平均5 d(1～10 d)；
无流行病学史18例。
二、临床症状
临床表现以发热为主，占39例(75.0%)、其次是咳嗽23例(44.2%)、乏力6例(11.5%)、咽干痒5例、咽痛3例、胸闷2例、咳痰、流涕、恶心、呕吐、头晕、心悸各1例。发热病例中低热(37.0～38.0 ℃)21例(53.9%)，中热(38.1～39.0 ℃)13例(33.3%)，高热(>39 ℃)5例(12.8%)。
三、实验室检验指标
1. 血常规检查：
血常规白细胞计数下降7例(13.5%)，正常34例(65.4%)，升高11例(21.2%)；
中性粒细胞计数下降3例(5.8%)，正常37例(71.2%)，升高12例(23.1%)；
淋巴细胞计数下降19例(36.5%)，正常33例(63.5%)。
2. 外周血淋巴细胞亚群分析：
45例在收治后第一天完成外周血淋巴细胞亚群检测，7例未行检测。45例的外周血淋巴细胞亚群检测，CD3+T淋巴细胞绝对值正常32例(71.1%)，下降13例(28.9%)；
CD4+T淋巴细胞绝对值正常30例(66.7%)，下降15例(33.3%)。CD8+T淋巴细胞绝对值正常33例(73.3%)，下降12例(26.7%)。CD4/CD8比值正常44例，只有1例下降。
3. 炎性检验指标：
CRP值正常22例(42.3%)，升高30例(57.7%)，异常范围在0.6～133.3(mg/l)。降钙素原PCT正常41例(78.9%)，升高11例(21.1%)，异常范围在0.06～1.70(ng/ml)。
4. 病原体核酸/抗原检测：
甲型流感、乙型流感、H7N9抗原检测(咽拭子)44例，全阴性，8例未做。呼吸道13项常见病原体核酸检测(咽拭子)完成22例，30例未查，其中发现流感嗜血杆菌12例(54.5%)，比例最高，多重阳性7例(31.8%)，金黄色葡萄球菌4例(18.2%)，肺炎支原体4例(18.2%)，耐甲氧西林葡萄球菌3例(13.6%)，肺炎克雷伯杆菌2例(9.1%)。
四、患者的胸部高分辨率CT特点
52例疑似病例全部完成胸部CT检查，正常10例(19.2%)，异常的影像学特征包括磨玻璃影、斑片影、间质改变、实变、胸腔积液。最多的分别是磨玻璃影29例(55.8%)、斑片影24例(46.2%)，具有多重异常特征的16例(30.8%)。
五、疑似新冠病毒性肺炎病例排除的原因分析
依据患者流行病学特点、临床特点、辅助检查、影像学检查最后判断52例中排除病例中29例所患疾病主要为肺炎；
9例病毒性感冒等呼吸道疾病，少数病例因为泌尿道感染、支气管炎、咽峡炎等感染性疾病及冠心病等慢性病而被误诊为新型冠状病毒性肺炎疑似病。
自COVID-19疫情爆发以来，我国一直采取积极的防控措施，至今已取得让世界瞩目的成果。2020-01-24我院开始收治第一例经核酸检测阳性的COVID-19确诊病例。本文对52例疑似新冠病毒性肺炎分析发现临床症状以发热(75.0%)、咳嗽(44.2%)为主，肺部影像学检查以磨玻璃及斑片影多见与钟南山院士研究的新型冠状病毒肺炎患者分析特点相识，但疑似患者的血常规中淋巴细胞计数正常、CRP升高为主，给与抗感染等对症治疗后患者的临床症状缓解时间长短均与确诊的新型冠状病毒肺炎患者有较大的区别。回顾国家卫生健康委自2020-01-23、2020-01-27、2020-02-05、2020-02-19分别发布了新型冠状病毒感染的肺炎防控方案试行第三、四、五、六版[5]，确诊需要在疑似病例基础上找到病原学证据，包括实时荧光RT-PCR新型冠状病毒核酸检测阳性或病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。临床上只有实时荧光RT-PCR新型冠状病毒核酸检测具备实施条件，而且咽拭子为最常见的采样方式。虽然留取痰液或气管插管采集下呼吸道分泌物进行核算检测的阳性率及推荐度更高，但难以实现，因为轻型和普通型病例占COVID-19的70%～80%[6-7]。随着疫情的发展，部分学者也陆续发现存在多次核酸阴性，胸部CT影像学特征高度怀疑的临床病例[8]，核酸检测的准确性存在多因素干扰可能[9]。疫情控制工作中弥补了核酸检测误差、防控时空漏洞等问题[10]。
本组疑似病例全部完成胸部CT检查，具有类似COVID-19的影像学特征有42例(80.8%)，在未具有明确病原学证据及未达接触隔离及出院标准时，进行鉴别诊断并开展常规治疗非常必要。我们根据病情变化，结合血常规、CRP、PCT、呼吸道13项常见病原体核酸检测，进行综合判断并给予相关的对症治疗。特别是呼吸道13项常见病原体核酸检测中发现，流感嗜血杆菌(54.5%)、支原体(18.2%)最为常见，与胸部CT提示的类似COVID-19的影像学特征有一定的相关性。冬季春季流行病有普通感冒、流感、SARS等呼吸道流行性或感染高发的疾病，以发热、咳嗽为主要症状。本文中疑似新冠状病毒肺炎52例，在两次以上的隔天核酸结果未明确时，肺部病灶影像改变比发热、咳嗽等临床症状及白细胞检查更有提示意义，对所有患者行胸部CT平扫检查，均匀或不均匀磨玻璃密度影29(55.8%)例，斑片影24(46.2%)例，实变影2例，与SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感表现相似。磨玻璃密度影见于多种疾病的早期表现，如过敏性肺炎、病毒感染、支原体感染等[8]。新冠病毒性肺炎应与SARS冠状病毒肺炎、流感病毒肺炎、支原体肺炎及细菌性肺炎相鉴别断，胸部CT检查发现出现高密度实变影改变的患者诊断COVID-19的机率很低[11]。虽然新型冠状病毒诊断需要流行病学、临床、影像学及实验室检查综合分析才能确诊，但胸部CT检查作为首选影像学检查，为早期诊断及鉴别其他肺部疾病提供影像学资料为疾病防控争取时间，减少传染源的流动。
各版本诊疗方案中关于疑似病例的定义变化较大，第三版定义为同时符合流行病学史+临床表现3条，第四版定义为流行病学史中任何1条+临床表现任意2条。至此最新的第六版定义为流行病学史中任何1条+临床表现任意2条，或无流行病学史+临床3条[5]。而且流行病学史的表述也在各版本出现措辞上的变化，这些变化反映出国家卫生系统对疫情的掌控越来越明朗。回顾本组疑似病例，9例(17.3%)符合湖北省的、无流行病学史+临床表现2条，28例(53.85%)符合流行病学史中任何1条+临床表现2条或3条，7例(13.5%)符合无流行病学史+临床3条，8例(15.5%)符合流行病学史中任何1条+明确的发热、咳嗽等临床症状。无流行病学史的18例(34.6%)患者排除了COVID-19，说明流行病学史是诊断COVID-19的重要条件，如果患者无流行病学史且胸部CT检查表现为非COVID-19特征，即可快速排除新冠肺炎，这样可以缩少疑似病例的范围，减少对疑似患者的留观，避免造成国家医疗资源的浪费。最后这8例疑似病例对比诊疗方案可能存在诟病，但作者认为面对具有高度传染性、快速致死性的未知传染病时，早期“过度”是防控效果的关键点之一，未雨绸缪优于千里之堤毁于蚁穴。而且尚未找到特异性预防治疗方法，传染病防控关键是尽早发现和确定传染源、切断传播途径避免相互传播，对确诊病例和疑似病例、隐性感染者应尽早进行隔离诊治、排除[12]。
基于目前对COVID-19的科学研究，传染源为有或无症状的感染患者；
传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播、在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能、其他传播途径尚待明确；
人群普遍易感。传染病防控关键是尽早发现和确定传染源、切断传播途径，避免相互传播。我们对COVID-19疫情的传播之快及范围之广逐步清晰，既往的发热门诊，并不能满足本次疫情防控需要。因为具有流行病学史的病例很大可能是潜在的直接被感染或二代传播感染，必须对此类病例进行隔离防护，以及对其接触的环境进行消毒；
而无流行病学史的病例暂无法排除感染时，也是一个巨大的隐患[12]。我国改革开放以后，大城市人口猛增、居住环境拥挤、部分卫生条件恶劣，加之国际交流往来频繁、人口流动增加等多种因素均为传染性疾病的发生和传播创造了有利条件[13-14]。因此疑似病例收治在控制管理传染病的三个基本环节上都发挥了重要的作用。
综上所述，疑似病例的收治与诊断，不单单重视流行病学史权重，还随着确诊病例诊疗经验的增加，针对疑似病例提高影像学特征的权重，扩大防控的覆盖范围，取得良好的控制效果。目前疫情的形势依然严峻，有学者认为需要连续监测至少1年后再来观察其流行趋势[15]。
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