【摘要】 探讨全系膜结肠切除（CME）根治右半结肠癌。探讨CME的手术入路。中间入路以回结肠血管为起点， 沿肠系膜上静脉裸化血管， 于血管根部结扎回结肠血管， 进入Told与肾前筋膜间的外科平面， 分离脏壁层筋膜， 脏层筋膜包绕整个结肠系膜， 达到全系膜结肠切除。CME更符合解剖学与肿瘤外科学的新理念， 中间入路CME达到更为彻底的淋巴清扫与血管根部结扎。
【关键词】 全系膜结肠切除；右半结肠癌；手术入路
目前， 全系膜直肠切除（TME）已成为直肠癌的规范化手术方式， 2009年德国Hohenberger等[1]首次提出与TME相似的手术方式：全系膜结肠切除（CME）， 认为可降低局部复发率。本手术入路意在探讨行CME 根治右半结肠癌的要点， 改善患者预后。报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 中间入路行CME 术23例， 其中男14例， 女9例；年龄39～74岁。适应症：（1）结肠镜及病理检查明确右半结肠癌；（2）影像检查无邻近脏器侵润及远处转移；（3）肿瘤<5 cm；（4）无肠梗阻病例。
1. 2 手术方法
1. 2. 1 CME要点 脏层筋膜包绕整个结肠系膜， 术中锐性分离脏壁层筋膜， 保持结肠系膜完整切除， 才能达到彻底的淋巴清扫。
1. 2. 2 手术入路 采用中间入路， 以回结肠动静脉为起点， 沿肠系膜上静脉裸化肠系膜上动静脉， 于血管根部结扎回结肠动静脉， 进入Told与肾前筋膜间的外科平面。
1. 2. 3 外科平面 进入Told筋膜与肾前筋膜间的外科平面， 暴露胰头及十二指肠， 侧方至结肠侧腹膜返折， 上方至横结肠系膜根部。完整切除整个结肠系膜。
1. 2. 4 淋巴结清扫 对于盲肠及升结肠癌， 需清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结；对于肝曲及横结肠癌， 则需增加清扫No.6淋巴结以及沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤以远10～15 cm胃大弯则大网膜。
2 结果
2. 1 手术质量 19例完整切除结肠系膜及血管根部结扎， 其余4例存在系膜缺损。
2. 2 淋巴结清扫 手术切除右半结肠长度为（19.42±7.36）cm。检出淋巴结17（15～24）枚， 患者系膜根部淋巴结阳性6例；5例结肠肝曲癌行No.6 淋巴结清扫阳性2例， 胃大弯侧大网膜淋巴结阳性1例。
2. 3 术中情况 无术中死亡病例。手术时间2～4 h， 术中出血60～500 ml。
2. 4 并发症 术后出血1例约1500 ml， 二次手术止血， 输血600 ml；乳糜漏2例， 自愈。无死亡病例。
3 讨论
通过胚胎解剖学研究认为， 脏层、壁层筋膜同样延伸至整个结肠， 覆盖乙状结肠、降结肠， 直至胰后， 包含十二指肠、胰头及整个右半结肠， 呈“信封样”覆盖结肠系膜[2]。基于“信封”理论， 2009年德国Hohenburger等提出CME作为结肠癌规范化手术的理念。该课题组对1438例结肠癌患者进行研究发现， CME更符合外科肿瘤学， CME可降低5年局部复发率， 提高5年肿瘤相关存活率[3]。因此， CME是TME的延伸与发展。CME有两种入路， 外周入路与中间入路。传统手术多采用外周入路， 先游离右半结肠， 再游离结肠系膜至肠系膜上动静脉， 显露结肠供应血管。采用中间入路实施CME， 以回结肠血管为起点， 沿肠系膜上静脉为解剖标志裸化肠系膜上动静脉血管， 先结扎离断回结肠动静脉进入外科平面， 锐性游离至结肠侧腹膜反折， 随后行中央根部离断结肠血管， 完整切除整个结肠系瞙。两种手术入路的区别主要是前者先游离结肠及系膜再结扎供应血管根部， 手术操作相对容易， 后者是先裸化肠系膜动静脉， 结扎回结肠动静脉， 游离系膜再分离肠段， 更加符合肿瘤根治原则。游离系膜可采用超声刀或电刀打开肠系膜上静脉血管鞘， 便于Told筋膜与肾筋膜间外科平面的正确寻找， 可避免层次过浅进入结肠系瞙导致出血及系瞙缺损层次过深而损伤后腹膜输尿管、十二指肠及胰腺， 便于从根部寻找结肠供应血管， 从而实现精准根部结扎， 清扫淋巴结。
目前， CME在解剖学及肿瘤外科学的基础上为右半结肠癌根治术提出了新的理念， 促进了结肠癌规范化手术的发展， 中间入路CME可达到更为彻底的淋巴清扫与精准血管根部结扎。降低局部复发， 改善预后。
参考文献
[1]叶颖江， 高志冬， 王杉，等. 完整结肠系膜切除在结肠癌手术治疗中的应用.中国实用外科杂志， 2011，31（6）：494-496.
[2]曹奇峰， 陆爱国， 马君俊，等. 腹腔镜右半结肠癌根治术177例临床分析.外科理论与实践，2010，15（4）：361-365.
[3]Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and certral liga-tion—technical notes and outcome.Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.
作者单位：132011 吉林省吉林市中心医院普外二科
