马蓉 邵长华 刘洁
1滕州市中心人民医院急诊科 277599；
2滕州市中心人民医院超声科 277599
临床创伤患者通常是由于直接或间接性暴力、特定长期重复损害等外伤所引起人体组织或器官损伤，以突发性意外事故最为多见〔1〕，交通事故、自然灾害与工程事故等是导致创伤事件发生率较高的主要因素〔2〕。创伤后低体温是创伤过程中常见的并发症之一，和创伤后凝血功能障碍、低体温、酸中毒等被认为是创伤患者的致命性三联征。低体温作为影响患者预后的独立危险因素〔3〕，可导致患者内环境紊乱而增加护理工作难度，提高损伤患者死亡率，故加强对创伤后患者低体温的预防和科学管理尤为重要。有研究调查发现〔4〕，临床急诊人员通常优先处理致命性创伤而忽略对体温的监测，致使仅有38%～42%的患者接受体温监测和管理〔5-6〕。因此，本研究从护理管理实际出发，以评判性思维审慎、明确地寻求最佳护理观念，并将科研结论与临床经验结合，依据循证医学和保健基础的证据，应用德尔菲专家咨询法〔7-8〕为急诊创伤患者构建低体温管理方案，并探讨其应用效果。
1.1 研究对象
选取滕州市中心人民医院2019年12月至2020年10月120例急诊创伤患者作为研究对象，按照抽签法分为常规组和干预组各60例。常规组年龄24～75岁，平均(45.58±8.34)岁；
男38例，女22例；
致伤原因：交通事故12例，坠落伤18例，跌伤16例，压伤、砸伤14例。干预组年龄25～74岁，平均(46.58±7.58)岁；
男35例，女25例；
致伤原因：交通事故17例，坠落伤18例，跌伤13例，压伤、砸伤12例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①年龄≥18岁；
②符合循环-呼吸-腹部-活动-语言(CRAMS)创伤评分标准；
③生命体征平稳者；
④意识清醒者；
⑤配合治疗并签署知情同意书。排除标准：①存在精神障碍且无法沟通；
②严重肝肾损害等并发症；
③孕妇或哺乳期女性；
④心功能不全者。
1.2 咨询专家
根据研究目的和标准，本研究将该院从事急诊科临床护理及护理管理等领域的27名专家遴选为本次咨询专家，咨询专家纳入标准：①急诊、普通外科、创伤科工作年限均≥10年；
②拥有中级及以上职称；
③在本课题研究领域具有较高学术水平；
④能自愿并积极参与本研究的2轮专家函询和疑难解答。其中函询专家年龄为34～52岁，平均(42.31±2.47)岁；
工作年限：10～19年9人，20～29年11人，≥30年 7人。
1.3 方法
常规组为患者除去潮湿衣物，保持皮肤干燥，更换干净衣物，术前为患者调整室温、加盖棉被、密切观察患者生命体征；
术中输注液体加温干预、采用呼吸道热交换器；
术后采用充气保温暖等。预见性备好相关急救设备和器材、加强清洁预防交叉感染、做好出院指导、定期跟踪随访等常规护理。干预组则在此基础上构建操作性强、科学且敏感的急诊创伤患者低体温管理方案并应用，具体内容如下。
1.3.1急诊创伤患者低体温管理方案的构建 ①成立课题小组：由临床护理、医疗、统计专家等10名急诊专科领域护理人员共同建立课题研究小组，其中急诊科主任、创伤外科护士长各2名，护理部主任、管理护理专家与主任医生各1名，以及3名专科护士。工作课题小组主要负责质量评价、询函专家的选择、文献检索、问卷发放和回收整理等工作，并共同参与急诊创伤患者低体温管理方案的制定与指导工作。②文献检索和内容筛选〔9〕：在参考霍普金斯循证与“结构-过程-结果”理论的基础上，分别确定中文检索词“损伤和创伤”“多处创伤”“多发伤”“低体温”“低温”“低温测量”“复温”“体温护理”等主题词，英文检索词"injury and trauma" "multiple trauma" "multiple injury""hypothermia""hypothermia""low-temperature measurement""rewarming""Temperature nursing"等，分别在Pubmed、中国知网、维普/万方数据库、NICE、Embase、CINAHL以及中国生物医学文献服务系统等临床顾问医学等处查阅，将检索出的文献按照“与创伤后低体温护理相关”“研究对象为创伤或多发伤，体温<32℃或在32～36℃”作为纳入标准，将一般性综述研究、会议摘要、信函通知、与创伤无关性低体温患者、质量评定C级等标准的文献逐一排除，最终经全文阅读、去重标题、摘要滤过等纳入51篇有效文献。③专家函询问卷的制定：通过高护理特异性、可操作性、与护理质量密切相关性等指标筛选原则，由课题小组成员对指标体系的条目结构、归类及表述做出评定，并提出修改建议，经反复讨论和总结最终初步构建34个指标、3个维度的第一轮函询专家问卷。主要内容包含问卷表指导语、正文内容说明、函询专家一般资料等。条目池要求专家对其重要性进行相应赋值，各项指标按照Likert 5级评分法，1分代表“不重要”5分代表“特别重要”，请专家做出相应判定，专家意见一致时，则表示咨询工作完成。④专家函询、指标筛选：研究采用电子信函的方式反复咨询专家组成员，开展两轮函询咨询调查并回收问卷，其中第一轮将初拟的35项敏感性指标制成表格，当第一轮咨询问卷全部回收后，对专家咨询结果进行收集和分析汇总，并根据专家意见进行小组讨论后结合临床现状对其敏感性指标的条目重要及代表性进行讨论。分析该指标计算公式与收集资料的合理、可操作性，并对部分条目进行删减、增加等修改，形成第二轮57项指标集形成函询问卷后再进行专家咨询，待第二轮结束后小组成员再次对专家意见进行收集和汇总分析，在多次反馈与提出的意见下归纳出一致的定量与定性相结合的评价/预测方法，两轮函询期间避免专家组成员横向联系，经多轮总结、修改与归纳后达成一致想法时则完成本次函询调查。指标筛选，指标条目的筛选标准为变异系数≤0.25，重要性和可操作性赋值均数≥3.5，将两次专家咨询后变异系数>0.25，重要性赋值均数<2.5的确定为删除条目，并结合专家意见及小组谈论后进行删减或增改工作，最终将急诊创伤患者低体温管理方案指标集确定为55项指标(一级指标4项，二级指标15项，三级指标36项)。
1.3.2质量控制 由2名已接受专业培训的主任医生和2名护士长共同负责收集专家咨询结果，发放专家函询前向其详细说明调查的目的及意义，收集过程中互相监督是否依照尊重患者隐私权、知情权及自主权的伦理原则以及专家团队是否在规定时间内完成，并对反馈信息采取共同积极商讨解决方案。
1.3.3急诊创伤患者低体温管理方案的应用
1.3.3.1团队协调合作 ①成立多学科护理小组，成立由创伤外科医生、护士长各1名，急诊科护士2名共同组建的护理小组，组内所有成员均具有5年以上的临床工作经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力，强化成员之间的默契度与协调能力。②专业知识培训，对小组人员统一进行包括低体温定义、护理记录及复温、低温分级标准及各项指标的专业知识培训内容，要求小组成员加强对管理方案实施过程的监督工作，确保低体温管理流程的落实及贯穿于护理质量控制中，利于护理质量的持续改进。
1.3.3.2低体温相关评估 ①低体温危险因素评估，其中创伤患者相关特征包含事故发生地室内或室外，有无饮酒、有无用药、患者暴露情况、创伤类型、精神状况等；
环境方面包含病房温湿度、门窗关闭情况、医疗文书记录准备、止血带、体温测量仪、复温设备准备情况等。②生命体征与体温监测，及时测量并记录患者体温，观察生命体征等血流动力学变化情况，同时加强体温监测，针对中重度低体温患者分别采取有创/无创血压监测。体温监测频率可根据低体温严重程度进行合理安排，轻度低体温创伤患者可每30 min进行一次体温测量；
中度低体温患者每15 min进行一次体温测量重度低体温患者需持续体温检测。
1.3.3.3预防和分级干预 ①正常体温(36.6～37.2℃)，关闭抢救室门窗，调整抢救室温度25～27℃，擦去患者身上的血迹和液体并剪去患者潮湿衣物，保持皮肤干燥，适量提供棉被或毯子，减少皮肤暴露面积，输注加温(37℃)液体，使用恒温冲洗液。②轻度低体温(<36.5℃)，在正常体温患者干预基础上增加使用充气升温毯，将其温度调节至38～40℃。③中度低体温(<34.9℃)，在正常体温、轻度低体温干预措施基础上提高液体输注温度，使进入患者体内时温度在40℃左右，调节升温毯的温度外，增加呼吸道复温，加温加湿氧气、并考虑侵入性复温方法。持续体温、心电监护监测患者血压、心率、呼吸等变化情况。④重度低体温(<33.9℃)，在正常体温、轻度、中度低体温干预基础上，增加腹腔灌洗(加温至39℃)，与医生协商使用体外循环、连续动静脉复温术等侵入性复温措施，持续体温、心电监护监测患者血压、心率、呼吸等变化情况，做好以上所有复温干预、体温变化、生命体征等护理记录。
1.3.3.4复温效果评价 观察患者在复温后出现的并发症、患者主观感受、血钾、PH值、剩余碱、凝血指标等实验室检査结果以及体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛等生命体征，以评价复温效果。
1.4 观察指标
①舒适度：采用寒冷不适评分(CDS)〔10〕对两组低体温急诊患者干预前后的主观舒适度进行评价，主要包含低体温创伤患者的不适、疼痛、焦虑、恐惧等感受，通过视觉模拟评分法将其分为0～10分，其中“0分”表示无任何寒冷不适感受，“10分”表示不适感受极为强烈且无法忍受，分数越高表明患者的舒适度越差。②复温并发症：观察并记录两组患者复温后并发症的发生情况，主要包含心肌收缩障碍、肺水肿、肺炎、血糖升高、体温下降等指标，数值越小则表明本次研究越有效。③满意度：采用本院自制的《满意度调查问卷》〔11〕对两组患者护理满意度进行评价，主要包括不满意、一般满意、比较满意、非常满意等指标，总满意度=(一般满意+比较满意+非常满意)例数/总例数×100%，满意度越高，则表明本次干预效果越好。
1.5 统计学方法
2.1 两组舒适度评分比较
应用低体温管理方案后，干预组的舒适度评分显著低于常规组(P<0.05)，见表1。
表1 两组舒适度评分比较(分，
2.2 两组患者复温并发症比较
应用低体温管理方案后，干预组复温并发症发生率明显低于常规组(P<0.05)，见表2。
表2 两组患者复温并发症比较(n)，〔n(%)〕
2.3 两组患者满意度比较
应用低体温管理方案后，干预组患者满意度显著优于常规组(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者满意度比较(n)，〔n(%)〕
3.1 急诊创伤患者低体温管理方案构建的必要性
体温作为急诊创伤后患者重要的生命体征之一，在机体发生创伤后体温调节机制异常紊乱，自身产热能力突发性下降，导致机体散热后无法通过体温调节系统来得到完全补偿，进而引发低体温现象〔12〕。低体温的出现与血压下降、儿茶酚胺释放及体表、低容量血症导致交感神经过度兴奋等密切相关，且发生风险与创伤严重程度呈正相关〔13〕。创伤患者发生低体温后机体基础代谢率及氧消耗量明显下降，对心肌收缩、凝血功产生不利影响的同时可影响其术后康复及预后。有研究表明〔14-15〕，当创伤患者低体温状态持续>4 h后，甚至逐渐下降至<32℃以下状态，其死亡率将高达90%以上，而有研究已证实〔16〕，有效的管理和监测，可明显提高患者的救治效率，保障急诊抢救质量与安全，故科学有效的低体温管理方案对临床管理与护理质量尤为重要。
3.2 急诊创伤患者低体温管理方案构建的科学性
临床调查显示，在缺乏相应的流程指导及对低体温危害的认知下，医护人员常因部分患者病情危急而为其优先治疗，从而导致患者错过最佳护理时机而加重病情〔17〕。低体温管理方案的构建目标在于根据所呈现和反映有序的指标内容和流程，快速精准找出护理问题的薄弱环节并采取科学规范的护理措施，确保方案的落实和执行〔18〕。德尔菲专家咨询法〔19〕是在专家会议预测法基础上发展起来的一种咨询决策性技术，通过征集专家意见并经过多次的信息交流和反馈修改，使专家意见逐步趋向一致，确保所构建方案或指标的可靠性。本研究在以急诊创伤患者低体温管理为构建目标，在“结构-过程-结果”模式的理论框架下，经过严密的文献检索、初步设计指标内涵并通过文献回顾、专家提案后，得出急诊创伤低体温期间护理敏感问题。同时采用德尔菲专家咨询法进行两轮专家函询问卷调查，并逐步对方案进行修订和增减，最终形成急诊创伤患者低体温管理方案指标的可行性意见〔20〕。此外本研究指标筛选的标准为变异系数≤0.25，重要性赋值均数≥2.5，表明研究指标均具有较高的内容信效度，结论科学可靠。
3.3 急诊创伤患者低体温管理方案的应用
急诊科、创伤外科以护理程序为构建基础〔21-22〕，综合考虑与结合临床体温测量、复温设备等医疗资源的差异性以及创伤后低体温患者特点，保证方案内容设置的合理性与实用性，为急诊创伤后患者制定包含低体温相关评估、团队协调合作、预防和分级干预、复温后效果评价等四方面内容的管理方案。该方案采用具有针对性和特殊性的循证方法，关注患者的主观感受与体验，本研究看出，低体温管理方案的应用可明显减少复温后并发症的发生风险，对临床护理工作发展有正面激励作用。分析原因是该低体温管理方案内容根据急诊创伤患者的低体温体验和护理特点而构建，重点分析低体温明显危险因素和改进传统单一护理模式的不足，在以遵循预防为第一的原则采取复温措施。团队协调合作不仅有利于医疗资源的合理利用，对提高护士的认知度与依从性具有一定促进作用，且通过不同部门的积极配合，可以有效减少在检查或转运中不必要暴露，改善患者护理满意度和舒适度〔18〕。另外，对复温前后体温变化情况、并发症及体内热量散失预防措施等内容的护理记录并进行综合性评价的管理措施，可全面体现低体温管理的作用和意义。
综上所述，急诊创伤后患者低体温管理方案的构建与应用，不仅可以规范护理措施，让护理人员做到有理可依，避免发生过度护理或护理缺失现象，同时还可改善患者的舒适度，降低复温并发症的发生风险，提高患者的满意度。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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