范转转,王军永,谭萍芬
(1.南京市疾病预防控制中心,江苏 南京 210003,2.江西中医药大学)
多重慢病(multi-morbidity,MMD)是指患者同时患有2 种或2种以上慢性疾病[1]。随着人口老龄化的快速发展,老年群体MMD的患病率逐年增加[2],中国老年人群MMD的患病率约为47.5%[3],给患者个人与家庭带来沉重的的经济负担[4],是我国最严重的公共卫生问题之一。研究表明,老年多重慢病患者往往伴随着健康损失严重[5],存在较大的生活自理能力障碍[6],长期照护需求日益增长,给老年多重慢病患者日常照护带来极大地挑战。由于生育观念的转变,空巢化、少子化使得仅靠家庭成员提供的照料已无法满足老年多重慢病患者的照护服务需求,家庭照护者面临沉重的照料负担和机会成本。正式照护服务指的是由专业照护机构(如医院、养老机构等)和人员(如护士、护工等)提供的有偿照护服务[7],作为我国长期照护体系的重要组成部分,提高老年多重慢病患者正式照护服务的利用率,对于缓解当前老年照护的供需矛盾,减轻家庭的照护负担,弥补家庭照护的不足,提高老年人的生活质量具有重要意义。然而,现有研究涉及多重慢病患者患病状况、医疗服务利用方面的研究居多,对正式照护服务利用方面的研究相对较少。因此,该研究以安德森健康行为模型为理论基础,选用2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据中的老年多重患者样本,分析老年多重慢病患者正式照护服务利用的基本情况及其影响因素,并评估各因素的影响程度。为完善老年照护服务体系,制定有针对性地措施,满足老年人规模不断扩大、质量要求不断提高的多层次照护服务需求提供借鉴。
1.1 研究对象
该研究数据来源于北京大学健康老龄与发展研究中心主持开展的2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据,调查范围覆盖全国23个省市自治区,样本包含15874名60岁以上的老人,并已通过了北京大学伦理委员会批准(批号:IRB00001052-13074),所有调查对象均由本人或家属签署了知情同意书[8]。根据研究目的,按以下标准筛选样本:①患有2种及以上慢性病;② 年龄≥65岁;③无缺失值、无效值。最终得到有效样本3095个。
1.2 变量选择
该研究的因变量为正式照护服务的利用情况,以老年多重慢病患者养老院服务的使用情况衡量,如果选择“在养老院居住”表示利用正式照护服务,如果选择“与家人同住和独居” 则表示未利用正式照护服务。安德森模型于1968年由美国学者罗纳德·安德森提出[9],作为主要的理论框架用于分析医疗卫生服务利用行为的影响因素[10][11]。该研究自变量的选择以安德森模型为理论框架,从倾向因素、使能因素、需求因素、社区因素四维度考虑影响老年多重慢病患者正式照护服务利用的因素。具体变量的选择与赋值见表1。
1.3 统计学方法
使用stata16.0软件进行数据分析,计数资料采用频数与构成比进行描述,组间比较采用χ2检验;以安德森模型为理论框架,采用多因素Logistic回归分析,从倾向因素、使能因素、需求因素、社区因素四维度来探索老年多重慢病患者正式照护服务利用的影响因素,以P<0.05 为差异有统计学意义;运用基于回归分析的Shapley 值法评估各因素的影响程度。
2.1 老年多重慢病患者的基本情况
3095名老年多重慢病患者中,患2种慢性病的1321人(42.68%),患3种慢性病的735人(23.75%),患4种及以上慢性病的1039人(33.%);低龄老人416人(13.44%),中龄老人874人(28.24%),高龄老人1805人(58.32%);男性1370人(44.26%),女性1725人(55.74%);未上过学的1230人(39.74%),高中及以下1657人(53.54%),大学及以上208人(6.72%);与配偶同居的1349人(43.59%),其他1746人(56.41%);城镇2056人(66.43%),农村1039人(33.57%);生活来源够用的2708人(87.5%),不够用的387人(12.5%);家庭经济状况富裕的716人(23.13%),一般的2092人(67.59%),困难的287人(9.27%);子女个数2个及以下的872人(28.17%),大于2个的2223人(71.83%);有养老保险的2191人(70.79%),无养老保险的904人(29.21%);有医疗保险的2719人(87.85%),无医疗保险的376人(12.15%);健康状况好的1167人(37.71%),一般的1282人(41.42%),不好的646人(20.87%);失能913人(29.5%),未失能2182人(70.50%);抑郁1246人(40.26%),未抑郁1849人(59.74%);社区提供医疗保健服务、生活照料服务的分别为1779人(58.13%)、574人(18.55%),未提供的分别为1296人(41.87%)、2521人(81.45%)。
2.2 老年多重慢病患者正式照护服务利用的基本情况
分析显示,老年多重慢病患者正式照护服务的利用率为5.34%。从地区分布看,东部地区正式照护服务利用率较高,为8.12%,远远高于中西部地区;从省份分布看,仅3个省份的正式照护服务利用率高于全国水平,分别为北京、上海、广东,利用率分别为16.09%、19.74%、15.10%,其中5个省份的正式照护服务利用率低于1%,正式照护服务利用率最低的为安徽省,仅为0.47%; 从城乡分布来看,城乡利用率差距较大,部分省份农村地区正式照护服务未得到利用,农村正式照护服务利用率(1.33%)远低于城市利用率(7.78%),仅重庆与四川农村利用率高于城市。详见表2。
表2 老年多重慢病患者正式照护服务利用现状(%)
2.3 老年多重慢病患者正式照护服务利用的影响因素分析
2.3.1 单因素分析
按照利用状况将对象分为不同的亚组,选择χ2检验比较不同亚组间正式照护服务利用的差异。结果显示,不同年龄、教育状况、婚姻状况、居住地、生活来源状况、家庭经济状况、子女个数、养老保险、医疗保险参保情况、慢性病个数、失能状况、抑郁状况、社区提供生活照料服务状况的老年多重慢病患者利用率比较,差异有统计学意义(P<0.05);不同性别、健康状况、社区提供医疗保健服务状况的老年多重慢病患者利用率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。
表3 单因素分析
2.3.2 多因素分析
以是否利用正式照护服务为因变量,单因素分析中倾向因素、使能因素、需求因素、社区因素各维度有统计学差异的变量为自变量(赋值见表 1),进行多因素 Logistic 回归分析。分析结果显示,年龄、婚姻状况、居住地、子女个数、医疗保险、养老保险参保情况、失能状况、抑郁状况、社区是否提供生活照料服务是老年多重慢病患者正式照护服务利用的影响因素(P<0.05)。见图1。
图1 老年多重慢病患者正式照护服务利用的多因素Logistic回归分析
2.3.3 老年多重慢病患者正式照护服务利用影响因素的Shapley值分解
Shapley值分解结果显示,Anderson模型各维度对老年多重慢病患者正式照护服务利用的影响程度依次为使能资源(37.68%)、倾向特征(28.07%)、社区因素(25.89%)、需求因素(8.36%)。从单个因素看,社区是否提供生活照料服务的影响程度最大(25.89%),其次为年龄(20.44%)、婚姻状况(14.88%)、居住地(14.88%)、子女个数(11.79%),其它变量的影响程度均小于10%。见图2。
图2 我国老年多重慢病患者正式照护服务利用影响因素Shapley值(单位:%)
3.1 老年多重慢病患者正式照护服务的利用率偏低且地区间差异较大
研究发现,老年多重慢病患者正式照护服务的利用率偏低,仅为5.34%;城乡之间差异较大,城市老年多重慢病患者的利用率远高于农村;东部地区老年多重慢病患者的利用率远高于中西部地区。表明我国老年多重慢病患者正式照护服务的利用现状不容乐观且地区间差异较大。究其原因,可能为以下几方面:首先,可能与正式照护服务的发展现状有关,我国正式照护服务的发展存在着“先天不足、后天畸形”的问题。我国正式照护服务的发展嵌于养老服务体系中,多数机构设施构建的初衷是满足健康老人的需求,医疗护理与康复护理欠缺[12],先天存在不足;我国养老机构床位与人力资源较为缺乏,每千名老人拥有的养老床位数仅为29.1张,每千名失能老人拥有的养老护理员仅为1.1人[13],资源总量不足,后天发展畸形。以上两方面原因限制了正式照护服务质量与水平的提升,降低了老年多重慢病患者利用该服务的可能性。其次,可能与我国正式照护资源的分布与发展不均衡有关。我国正式照护服务资源存在严重的城乡、地区差异,城市、东部地区资源的绝对数量、服务水平高于农村、中西部地区,各地的正式照护服务发展水平存在较大差异,东部地区给付标准为70%以上,而中西部仅为50%左右,从而导致城市与东部地区正式照护服务远远高于农村与中西部地区。第三,可能与老年多重慢病患者的养老观念以及对正式照护服务的认识不足有关。由于正式照护服务仍处于起步阶段,发展时间较短,老年人对正式照护服务认识不足;受“养儿防老”的传统观念的影响,多数老人在家人照护和正式照护间做出取舍时,更偏好选择家人照护。
3.2 倾向因素与使能因素是影响老年多重慢病患者正式照护服务利用的主要因素
Shapley值分解结果揭示,倾向因素与使能因素是影响老年多重慢病患者正式照护服务利用的主要因素,贡献率达到65.75%。其中,高龄、有养老保险是老年多重慢病患者正式照护服务利用的保护因素,而与配偶同居、农村、家庭经济状况困难、一般、子女个数大于2个、有医疗保险是老年多重慢病患者正式照护服务利用的危险因素。年龄越大,老年多重慢病患者利用正式照护服务的可能性越大,这可能与高龄老人照护服务的需求较高有关,我国中低龄老年人需要照护服务的比例从2000年的5.1%上升到2015年的11.2%,80岁及以上高龄老人需要照护服务的比例从2000年的21.5%上升到2015 年的41%[14],以家人及亲属为主的非正式照护难以满足其不断攀升的照护服务需求有关,因此激发其利用正式照护服务满足其护理需求。与配偶同居、子女个数大于2个的老年多重慢病患者利用正式照护服务的可能性分别降低了80.7%、66.1%,这可能与配偶与子女提供的非正式照护服务的替代效应有关,多项研究表明非正式照护服务能显著降低正式照护服务的利用率[15,16]。农村、家庭经济状况困难与老年多重慢病患者利用正式照护服务的可能性显著负相关,有养老保险与其利用正式照护服务的可能性显著正相关。这表明经济因素是影响其正式照护服务利用概率的重要影响因素,当前我国正式照护服务的费用普遍偏高,正式照护服务的收费平均每月1000元左右[17],城镇正式照护服务费用一般在2000以上,甚至更高[18],对于经济状况较差老年多重慢病患者难以承担高昂的正式照护服务费用,从而降低了其正式照护服务的利用率。有医疗保险的老年多重慢病患者利用正式照护服务的可能性更低,这可能是医疗机构的照护与正式照护服务相比,也能够满足其专业化的照护服务需求,而医疗保险对医疗机构提供服务的报销比例相对较高,两者比较下,其更倾向利用医疗机构提供的照护服务。
3.3 需求因素与社区因素对老年多重慢病患者正式照护服务的利用产生影响
研究表明,需求因素与社区因素对老年多重慢病患者正式照护服务的利用均产生影响。其中,需求因素中失能、抑郁增大了老年多重慢病患者利用正式照护服务的可能性,失能、抑郁的老年多重慢病患者利用正式照护服务的可能性分别增加了56.3%、74.4%。这可能与我国失能、抑郁老年慢病患者的照护需求内容与需求负担有关。对于失能、抑郁的老年多重慢病患者,其护理需要一定的专业知识与能力[19],护理内容包括心理疗护、健康咨询、日间照护等,以养老机构为服务提供主体的正式照护服务能够满足其专业而复杂的护理需求;其次,失能与抑郁的老年多重慢病患者需要的照护时间较长,特别是重度失能、抑郁的老人需要一对一的照护人员配置,对于现有的“421”家庭模式,难以承担起重度失能、抑郁老人的照护服务,给家庭带来沉重的照护负担,照护质量难以保证。因此,为了减轻家庭照护的负担以及提高照护质量,这部分老年多重慢病患者更倾向选择正式照护服务。Shapley值分解结果发现,社区是否提供生活照料服务是老年多重慢病患者正式照护服务利用影响程度最高的因素,社区提供生活照料服务的老年多重慢病患者利用正式照护服务的概率增加了342.9%。这可能与社区生活照料服务的性质有关,作为家庭与社会照护服务的中介,在熟悉的环境中养老,既有利于老人的情感维系,也能有效弥补非正式照护服务的不足[20]。
研究发现,倾向因素、使能因素、需求因素、社区因素均为老年多重慢病患者正式照护服务利用的影响因素。据此,提出以下建议加强正式照护服务体系建设,以提高老年多重慢病患者的利用率:(1)政府应加强正式照护服务相关的基础设施建设,提高养老床位数配置比例;加强正式照护护理人员规范化培训,做好护理人员分类培养工作,提高正式照护服务的服务能力与服务质量;加强正式照护服务体系建设,提高正式照护服务资源在地区间分布的均衡性,补齐农村与中西部正式照护资源薄弱地区正式照护服务的短板。(2)依托社区,加大宣传,提高老年多重慢病患者对正式照护服务的认知度与了解度,促进其由单一传统照护模式向多样化照护模式转变。(3)优化正式照护服务筹资体系,降低正式照护服务费率,提高正式照护基金支付比例,通过“一降一提”,并充分考虑不同人群的经济状况,采取差异化的服务费率与支付比例,提高老年多重慢病患者尤其是农村、家庭经济状况困难的老年多重慢病患者正式照护服务的可及性与可负担水平。(4)提高正式照护服务供给、服务内容与老年多重慢病患者照护需求的匹配性,考虑需求的差异化,可以借鉴家庭医生签约服务的经验,提供“基础+个性化”的正式照护服务包,优先考虑失能、抑郁等重点人群的照护服务需求。(5)发挥社区的载体与情感维系功能,统筹社区内正式照护服务资源与家庭照护资源,使两种照护资源良性互动,为老年多重慢病患者健康与生活质量提升保驾护航。
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