张志国 温晓燕
（天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）
随着医疗卫生事业改革的深入，人民对健康服务的需求也在逐渐提升。公立医院要想不断向科学规范化、精细化、专业化发展，必然要依靠医院的人才队伍。护理人员占据医院人力资源一半甚至以上的比例，承担着重要的医疗服务工作。从某种程度上说，医院能否高质量持续发展，护理人才的队伍建设也起着至关重要的作用。本文对国内外护理人才队伍建设现状进行综述，旨在为公立医院的建设与发展提供参考。
1.1公立医院护理人才队伍建设是推动新时代健康发展的必然要求 《2020世界护理状况报告》指出护理约占卫生专业人员的59%，要实现“2030全民健康覆盖”目标，就要加强全球护理人才队伍建设。因此护理人才队伍作为医疗机构运营管理的主要力量，是实施国家健康战略的重要主力军，是满足新时期卫生健康需求的坚实保障。
1.2公立医院护理人才队伍具有重要的引领、带动、辐射作用 在公立医院三位一体的功能定位下，护理人员的服务内涵不断深化，工作内容、工作负荷、工作范畴正在逐步转变。护理工作不仅局限在临床护理，更是扩展到临床康复、护理研究、人才培养、医院管理、成果转化等。公立医院护理人才队伍不仅要满足患者、卫生体系和社会的需求，还要引领学科建设，搭建交叉融合学术平台[1]；
承担全国护理人才培养和输出，带动全国护理人才发展；
建立整合型服务模式，突破传统“点式”服务理念，“链式护理服务体系”，将护理技术及服务理念向下推进，建立大型医院与下级服务有序衔接的体系[2]，提升医联体运作效率及水平。
1.3公立医院护理人才队伍是应对重大公共卫生事件的中坚力量 从国家对2002年非典和2020年新型冠状病毒肺炎疫情的应对和防控，可以看出医疗机构是传染病防治的“第一战场”、发现的前哨阵地以及控制扩散的关键场所，而公立医院的护理队伍在重大传染病的防控中起着不可替代的作用。因此提升公立医院护理队伍的传染病防控管理水平，对于提升国家公共卫生的救治能力起着不可或缺及事半功倍的作用[3]。
2.1护理管理人才梯队建设 护理管理者继任计划是指确定、开发和追踪高潜能护理管理人才，合格后确定为候选人的过程[4]。报名者经过梯队选拔后，根据评估结果筛选确定管理岗位候选人，参加有计划的递进培训。研究表明[5]，经历过继任计划选拔及培训的人员，其管理技能、管理角色自信心、沟通交流能力、循证实践能力得到明显提高，可顺利完成角色转换。
2.2专科护理队伍建设
2.2.1岗位职责设置 美国各领域专科护士享有处方权且可提供护理、咨询、指导、伦理决策等服务[6]，每3~5年由各专业协会进行1次资格认证，薪资待遇比普通护士高50%左右。在新加坡其有权力对部分特殊的放化疗患者使用的特殊药物进行给药[7]。在日本其主要工作职责为实践、研究、伦理协调、教育、商谈等[8]。在澳大利亚其可接诊平稳期COPD患者，并进行相关诊断及治疗[9]。在瑞典对其岗位职责没有统一规定，最主要的是保持护理的延续性[10]。
2.2.2多点执业 西方发达国家专科护士多点执业起源较早，但在早期缺乏统一管理及监督，共识模式（包括教育、证书、认证、执照）的出现可实现对护士的统一管理及标准化执业，该模式由高级实践护士（advanced practice registered nurse,APRN）共识小组（由24个组织组成）和国家护理高级实践护士咨询委员会全国理事会共同开发。执业方式各国均有不同，以美国较为全面，护士执业认证在不同州之间执业不需要进行变更注册[11]；
18个州和哥伦比亚允许护士在没有医生的监督下进行诊断和开药，7个州由医生监督其处方，25个州诊治及处方均受监督[12]。芝加哥互联网平台可实现护士上门服务。加拿大将药物处方分成不同的类别，高级实践护士可在其执业相关的类别内开具处方药[13]。
2.2.3执业管理与安全 美国有的州将专科护士相关管理条例写入法律，既维护了权益也能对其进行监督[14]。德国为护士与其医疗机构签署协议，明确多点执业人员与兼职医疗机构的职责。欧美国家为多点执业护士和患者购买意外保险[15]，并通过计算机决策支持系统及定位系统保证护士上门服务期间的人身安全，同时还开发能定位和一键呼叫的软件或工具。
2.3“双师型”护理队伍建设 不同国家对“双师型”并未有严格意义上的定义，但德国、日本、美国、澳大利亚、英国等国家都实施“双师型”师资队伍建设，并在资格认定、培养方式、保障及激励等方面积累了丰富经验。
2.3.1资格认定 教师的资格认定都对学历和实践经验做了明确详细的规定，除学历外还强调注重实践经验。如美国除要求学历外还需要1年以上与课程相关的临床实践经验[16]，澳大利亚TAFEA学院除要求学历及工作经历外，还必须达到国家认可的标准和要求[17]。
2.3.2培养途径 德国职业教育教师培养实行“双元制”结构，第一阶段为大学课程，第二阶段为实践性教学培训[18]。英国职业教育“双师型”培养采用“三方参与、三段融合”模式[19]，三方参与即整合大学、职业院校与企业的三方资源，三段融合即入职前获得证书、入职时进行实践辅导、入职后进行一线顶岗。美国洛玛社区学院非常注重教师个体需求，通过设置工作坊为教师提供培训。新加坡[20]理工学院要求专职教师每年至少接受20～30个工作日的培训，且每5年必须到企业接受大于3个月的新技术培训。
2.4应急护理人才队伍建设
2.4.1应急队伍建设的意义 我国是世界范围内灾害频繁的发展中国家之一，灾害事件的频发给我国人民生命财产安全造成巨大威胁，同时对应急护理队伍建设提出了新的变革要求[21-22]。据统计，每5年会发生1次大规模紧急情况，如洪水、疾病暴发等[23]，因此高标准应急医疗队对于提升医疗保障水平、治病救人至关重要。
2.4.2国际应急医疗队 应急医疗队（emergency medical teams,EMTs）由世界卫生组织主导，由500~1 000名医疗专业人员经统一培训构成，相互协调，确保了医疗队专业快速有效开展应急工作。世界卫生组织于2013年对应急医疗队员的核心能力及遵守标准做了13项规定。由于各国救援队伍专业、培训、业务水平不尽相同，世界卫生组织建立了专业救援队伍库，进行分级评审认证[24]，并提出相关能力基本要求，各国依据医疗队伍建设标准着力组建相关团队，增强救援实力。截至2019年，我国已有5支应急医疗队通过世界卫生组织认证，主要来自上海、广东、四川、天津和澳门[25]。
2.4.3国际应急医疗队现存问题 研究者[26]通过总结相关文献及案例总结出EMTs需要改进的5个关键领域为：过渡当局和其他行为体的协调和一体化；
EMTs的系统分类和注册；
国家管理；
社区参与；
研究与数据收集。为提高应急医疗队效率,需要提高对不同参与主体的认识，加强EMTs之间的合作，加大研究力度，评估改进灾害应对的挑战和机遇。
“十四五”时期，是建设社会主义现代化新征程的开局五年，人才培养创新是医院持续发展的牢固基石。“十三五”及“十二五”时期，公立医院医疗机构结合《中国护理事业发展规划纲要》，建立了符合医院发展的护理人才队伍建设。
3.1护理管理人才梯队建设
3.1.1基于人才盘点的护理管理人才梯队建设 人才盘点作为2020年高频人力资源主题词[27]，被各大企业及单位应用。研究表明[28]一个有效的人才盘点体系能够帮助企业识别最优质的人才，成为人才培养的发动机；
通过人才盘点可以清晰地了解人才与岗位的匹配度，提高员工之间的竞争力[29]。研究者[30]采用人才测评潜力工具对某三级甲等医院958名护士从自我认知、心智敏锐度、人际敏锐度、变革敏锐度、结果敏锐度5个方面进行测评，对全院护理人员按层级管理进行盘点,形成人才地图，为护理管理人才梯队建设提供了数据支持及参考依据。
3.1.2“四维一体”滚动循环护理人才梯队建设 上海某三级甲等医院[31]在“十三五”期间，针对医院情况逐步建立健全护理“选拔、培养、考核、奖惩”的“四维一体”滚动循环工作机制，每年均进行人才选拔，以3年为1个培养周期，以“滚雪球”的方式循环往上，培养、造就、储备出一批优秀人才，对培养对象实施年度考核机制，设定第一、第二、第三梯队，实行梯队进阶及淘汰制，建立了常态长效的护理人才培养机制。
3.1.3护理管理人才梯队建设面临的问题 人才是发展的核心竞争力，怎样吸引、留住、盘活人才是人力资源管理的重中之重[30]，在公立医院层面存在对护理管理人才重要性认识不足、重使用轻职业规划的现象[32]，公立医院普遍存在护理管理后备人才储备不足、护理管理梯队不健全的情况[32-33]。
3.2公立医院专科护士队伍管理的临床实践 在国家政策的支持和引导下，我国专科护士队伍迅猛发展，但在医院并未真正发挥其应有的作用和价值[34]，全职从事专科护理工作的护士占所有专科护士的比例仅为21.5%[34]，我国专科护士普遍存在“重培养，轻使用[34-35]”“职责不明确[36]”的现象，针对这一现象，各护理学者纷纷开展相关研究。
3.2.1构建专科护士管理体系或方案 研究显示我国大部分医院的专科护士仍然从事一般性护理工作，未提供专职岗位，且在管理中普遍存在岗位职责不明确、薪酬不到位、考评指标单一、管理不完善等问题[34]。为提升专科护士的素质和服务能力，推进我国医院的护理岗位管理制度化建设，广东省人民医院承接国家卫生健康委员会人才交流服务中心相关指令性研究课题，通过德尔菲法构建了我国专科护士岗位管理体系，该研究[37]从专科护士的报考、聘用、岗位设置及职责、聘用前后管理、考核及待遇等方面形成了一套完整管理链条，为专科护士的管理流程和架构提供了参考，符合我国医院岗位管理的现况[38]。上海市多家医院联合针对国内专科护士的现状，从岗位说明、使用与管理、培训体系构建了“三维一体”专科护士培养与管理方案，凸显了各级机构间的协作关系，有较好系统性、专业性和可操作性[39]。
3.2.2专科护士管理的临床实践 北京协和医院[40]对专科护士进行了明确的角色定位，并确定了职业范畴，对于培养后专科护士的管理主要聚焦于使用、考核与再评估3个环节，其临床实践工作主要包含5个方面：直接护理实践、会诊及多学科诊疗、培训及指导、技术创新与临床研究、专业提升及质量改进。某医院[41]明确了培养条件、规范了使用及管理，细化了工作职责。某医院[42]经过10年的探索及实践，构建了“准入-培训-认证-使用”的阶梯式使用及培养模式，形成了职业生涯成长路径。
3.2.3专科护士建设中存在的主要问题 我国专科护士岗位管理主要以大学和医院为主要研究群体，政府和学会尚未出台相应的政策以给予专科护士更多自主权。目前专科护士培养数量日益增多，但在使用过程中存在岗位职责不清楚[36]、岗位需求与能力不完全匹配[43]；
专科护士管理方案专家咨询以管理者为主，护士参与度不够[38]；
岗位绩效尚不能充分激发专科护士实现更多的自身价值[43]。
3.3公立医院“双师型”护理人才队伍建设的临床实践 《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)》提出加强“双师型”教师队伍建设和实训基地建设，面对理论教学和实践教学的“双”要求，临床护理人员普遍存在缺乏接受教育学教育的经历，院校教师在临床诊断能力、临床操作技能、病情观察能力、与患者沟通能力等方面存在较大的欠缺[44]，如何使护理教师达到“双”要求是医院和学校共同面对的问题。
3.3.1院校融合制定“双师型”教师队伍培养总体规划 针对相关人才培养，院校尚未有较好的联合培养计划及发展规划。目前对于“双师型”人才的院校融合实施形式主要为联合培养、独立管理模式[45]，以学校为主导的基本模式[46]，近期有学者建议[47]建立以医院为主导的模式，共建“双师发展中心”,中心负责建立相关制度及培养计划，进行“双师”认定，定期对院校教师进行培训及考评，同时设立科研基金会等。
3.3.2构建“双师型”护理人才培养体系的临床实践 研究[44]显示通过设立并实施“双师型”护理培养方案，促进了大学教师的教学水平，培养方案主要包括与护士长进行沟通交流、知名大学教授授课、长/短期临床实践培训、参加师资培训班、承担临床总带教工作等。为有效促进临床医院护士获得教学经验，顺利向护理教育者转变，研究者[48]提出“双向”培养模式，从教学理论与实践能力方面进行“双向”培养，医院与学校建立“双师型”导师团队，根据影响“双师型”临床教师的关键因素设立培训课程[49]，通过“双师型”核心能力评价指标体系[50]评判其是否具备大学临床授课能力。
3.3.3“双师型”护理人才建设面临的问题 “双师型”临床护理教师队伍的教学质量是培养护理人才非常重要的因素，其概念的提出和发展对于院校交流具有重要作用。目前高校制度的不健全无法引进更多护理人才，同时对“双师型”队伍建设重视度不够，投入经费较少[45]；
护理师资学历较低影响其发展[51]，院校深度融合不够，不能有效利用院校资源促进“双师型”护理队伍建设[47]。
3.4公立医院应急护理人才队伍建设的临床实践 新型冠状病毒肺炎疫情是新中国成立以来感染范围最广、传播速度最快、防控难度最大的一次突发公共卫生事件，相比2002年的“非典”，传播力更强[52]。这对全国各大医院的应急管理及人力资源调配都是极大的挑战。通过此次疫情，公立医院建立规范化的护理应急队伍的重要性得到凸显。梳理新型冠状病毒肺炎疫情期间公立医院护理队伍应急管理的应用实践，为医院科学合理进行应急护理人才队伍建设提供依据。
3.4.1迅速建立应急护理组织结构 疫情期间，科学组织合理调配护理人力资源，在应对突发公共事件时起着关键作用。成立护理应急指挥小组：由分管院长、护理部主任、科护士长[53]组成，主要负责指挥协调、人力调配、组织培训、后勤保障等工作。
3.4.2组建人力资源应急库及建立医疗梯队 抗疫期间护理部制定人力调配制度、护理应急人员储备库及具体的实施方案。结合护理人员年资、意愿、专科背景、经验及临床技能等条件选取合适人员入选应急人员储备库[54]。建立三级医疗梯队，一级梯队负责院内抗疫，二级梯队随时准备支援外院，三级梯队为后备应急人员[55]。
3.4.3组织培训及应急演练 为有效应对突发公共卫生事件，必须定期组织培训，同时根据评估情况更新应急培训课程以合理应对疫情变化。根据传染病的相关知识、护理技能及实践操作的性质可采用线上或线下的方式进行。研究表明[56]新型冠状病毒肺炎防控规范化培训方案的实施可有效提升医护人员、医疗辅助人员的防护知识和技能。应急演练可使护理人员对紧急情况做出及时、正确、有效、有组织的反应，提高护士的应急意识及应急能力。
3.4.4做好心理支持及物资应急 研究表明[57]突发公共事件的参与者在一线工作的第1~2周，易出现心理应激障碍,且女性比男性更早出现。护理部要从身心两方面联合同伴支持、社会支持对一线人员加强团队文化建设，并做好后勤保障工作。成立防护物资管理小组,制定应急预案，协调统配有限资源，做好需求评估，既要使防控物资充分利用，又要避免浪费。
护理管理人才梯队建设是一项长期工程，需要持续不断努力及改进，面对新时代公立医院护理人员承担的责任和使命，公立医院负责人及护理部负责人要充分认识护理人才梯队建设及后备人才储备的重要性，不断加强护理管理人才、专科护士、“双师型”临床教学团队及应急梯队建设，有计划有目标进行护理人才培养，建立或完善长效护理人才建设及培养机制，促进医院健康持续发展。
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