罗锦花，詹剑华，黄 凯
(南昌大学第一附属医院烧伤科，南昌 330006)
聚集性爆炸的过程中可瞬间释放出巨大的能量和产生强烈的冲击波,从而造成机体的热力损伤和物理冲击波剪切损伤，形成一类多因素烧伤和爆震伤的复合伤[1-2]，它具有突发性、成批性、伤情复杂多样性、发展迅速等特点，临床救治比一般烧伤难度大，病死率较高[3]。本研究收集南昌大学第一附属医院收治的68例烧伤合并爆震伤患者的临床资料，将其临床特点和救治体会分析如下。
1.1 资料收集
收集2015—2020年本院收治的68例烧伤合并爆震伤患者的临床资料,对患者的性别、年龄、烧伤程度、致伤原因、烧伤面积、影像学表现、复合伤、并发症、血培养、预后等进行分析。
1.2 治疗方法
1.2.1 早期液体复苏治疗
入院后即以第三军医大学补液公式[4]补液为指导抗休克，及时调整液体的速度、容量，使患者神志清楚、心率90～110 次·min-1、血压110～140/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、中心静脉压5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、血红蛋白≤150 g·L-1、血细胞比容≤0.50、尿量0.5～1.0 mL·h-1·kg-1。烧伤后72 h内予大剂量维生素C(5～10 g加入葡萄糖液，静脉滴注)抗氧自由基；
山莨菪碱(5～10 mg加入葡萄糖液，静脉滴注)改善循环；
待休克稍平稳，伤后1周内予20%甘露醇(1～2 g·kg-1，静脉滴注)或呋塞米(20～40 mg，静脉注射)利尿脱水，防止脑、肺水肿的发生。
1.2.2 肺功能支持和脏器保护
1)一般治疗:吸氧、布地奈德+硫酸特布他林超声雾化吸入(每6 h 1次)至肺部情况改善；
2)及时行气管切开,其中16例胸腔积液者行胸腔闭式引流，呼吸未改善者予以呼吸机辅助通气，潮气量为6～8 mL·kg-1，压力支持8～15 cmH2O，呼气末正压(PEEP)8～10 cmH2O；
3)视病情适当使用镇痛镇静药物：右美托咪定/咪达唑仑+地佐辛持续泵入,微量泵入右美托咪定0.02～0.10 mg·h-1或咪达唑仑0.03～0.20 mg·h-1·kg-1+地佐辛1～2 mg·h-1；
4)使用甲泼尼龙琥珀酸钠5～7 d(40～80 mg静脉滴注)；
5)纤维支气管镜下吸痰；
6)持续气道内湿化，加强翻身拍背、俯卧位，鼓励患者主动进行咳痰、深呼吸训练；
7)雷贝拉唑(20 mg·次-1，1～2 次·d-1，静脉滴注)抑酸预防应激性溃疡、异甘草酸镁(0.2 g·次-1，1 次·d-1，静脉滴注)改善肝功能异常、二丁酰环磷腺苷钙(20～40 mg，1～2 次·d-1，静脉滴注)改善心肌细胞代谢，至脏器功能恢复。
1.2.3 连续性肾替代疗法
32例重症患者应用抗感染、连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗，予4%枸橼酸钠130～320 mL·h-1(根据所测得的滤器钙离子浓度进行调整)，连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),并制定个体化配方，改善内环境紊乱及去除炎症介质。
1.2.4 营养支持
患者主张早期进食，留置鼻-胃或空肠管，常规肠内营养混悬液(能全力或百普力)等短肽类肠内营养液泵入，肠内外营养结合，予高蛋白、高能量、富含维生素膳食。
1.2.5 抗生素的使用
早期经验性使用抗生素，危重患者强调早期、足量、广谱使用，随后根据生物学检查结果(药敏试验)调整抗生素，全身使用抗生素1周后根据患者情况加用抗真菌感染药物。
1.2.6 手术及创面处理
2例脾破裂出血及1例肱骨开发性骨折患者行急诊脾切除术及骨折外固定术。其他患者平稳渡过休克期，伤后3～7 d内均行手术治疗,分次行削痂+异种/异体皮移植/负压封闭引流术或切痂+MEEK皮/邮票状/大张皮移植术，闭合性肢体骨折于半月内行固定术。
2.1 性别、年龄及烧伤程度分布
共68例患者，其中男48例(70.59%)，女20例(29.41%)，男女比2.4:1；
年龄10～65(36.3±0.45)岁，以青壮年为主；
10～20岁10例(14.70%)，21～40岁35例(51.47%)，41～60岁18例(26.47%)，60岁以上5例(7.35%)。烧伤程度[5]：轻度烧伤1例、中度烧伤4例、重度烧伤17例、特重烧伤46例。
2.2 致伤原因
家庭生活及工厂煤气爆炸占首位(29例，42.65%)，其次是工厂烟花爆竹(16例，23.53%)，高压锅炉爆炸(12例，17.65%)，煤窑爆炸(7例，10.29%)，化工厂爆炸(4例，5.88%)。
2.3 烧伤面积
烧伤总面积30%以下患者有5例(7.35%)；
总面积30%～49%的烧伤患者有21例(30.88%)，其中有4例合并休克，吸入性损伤等；
总面积50%～69%的烧伤患者有29例(42.64%)；
70%及以上的烧伤患者13例(19.11%)；
这些病例中，特重度烧伤共46例(67.65%)。
2.4 影像学阳性改变
入院1周内患者均行CT或(和)X线示：40例(58.82%)胸部阳性；
19例(27.94%)脊柱及四肢阳性，6例(8.82%)头面部阳性，5例(7.35%)腹部阳性。
影像学改变。1)头面部：颅脑影像阴影密度不均匀改变;各类型的出血(如图1A)、颅骨骨折等。2)胸部：双肺呈现毛玻璃样，密度降低，或肺段或肺叶性散在大片状模糊影或致密改变；
胸腔出现积液或积气(如图1B)；
肋骨骨质不连续，断端错位。3)腹部改变：脾脏密度不均匀，内见片状稍高密度影(如图1C)；
腹腔见少量积液。4)上肢或下肢骨出现骨质不连续断端，侧位成角(如图1D)。5)脊柱骨折：椎体压缩呈楔形，前缘变短等。
A：头颅CT:右额硬膜下血肿(患者男，56岁，工厂煤气爆炸后烧伤全身多处56%，伤后右额硬膜下血肿);B：胸部CT:右肺有血气胸和双肺实质性挫伤(患者男，48岁，锅炉爆炸烧伤全身多处48%，伤后伴右肺血气胸和双肺实质性挫伤);C：腹部CT:脾破裂出血(患者男，50岁，烟花爆炸烧伤全身多处80%，伴脾破裂出血);D：右下肢X线：胫腓骨骨折(患者女，36岁，化工厂爆炸烧伤全身多处78%，伤后伴右下肢胫腓骨骨折)。
2.5 复合伤
复合伤以肺部爆震伤为主，共40例(58.82%)；
除肺部爆震伤外，同时合并脊柱及四肢骨折的为19例(27.97%)、合并颅脑爆震伤的为6例(8.82%)、合并腹部爆震伤的为5例(7.35%)。
2.6 烧伤后并发症
烧伤后并发症中肺脏发病率高，肺部感染/呼吸衰竭48例(70.59%)、失血性/低血容量性/感染性休克40例(58.82%)、脓毒血症39例(57.35%)、低蛋白血症例28(41.18%)、肾功能衰竭14例(20.59%)、高钠血症10例(14.71%)、多脏器功能衰竭(MODS)8例(11.76%)、肝功能不全7例(10.29%)。
2.7 血培养情况
68例行血培养微生物检查结果示阳性39例，阳性率为57.35%，阴性29例，阴性率为42.65%。10例患者血培养出现两种及以上致病菌菌株，共培养出52株菌株，其中多重耐药菌菌株44株。见表1。
表1 68例患者血培养微生物情况 n=52
2.8 预后情况
51例于伤后32～65 d创面全部愈合，其中5例严重功能受损;6例伤后70～90 d创面达到临床愈合，均有严重功能受损，后期进入康复和功能整复治疗。11例死亡患者中，1例烧伤面积达99%患者，爆震伤严重，经积极抢救后仍于伤后24 h内死亡;10例伤后并发严重肺部感染、呼吸衰竭、脓毒血症，因感染性休克、多脏器功能衰竭9例于伤后14～35 d 死亡，1例于伤后第92天死亡。
3.1 烧伤复合爆震伤的临床特点
分析本院近5年收治的68例烧伤复合爆震伤患者的临床资料发现，烧伤复合爆震伤具有以下特点：1)致伤因素多。其往往有2种或2种以上的致伤因素。68例均存在烧伤合并骨折或脏器功能损害。爆炸产生的破片或高压气浪冲击可引起躯干及内脏器的直接损伤，同时产生大量热量造成机体高温烧伤。2)爆震伤往往比较隐匿。患者体表烧伤或机械力所造成的组织损伤(如骨折,大出血等)显而易见，但因内脏损伤的临床特征不典型，易出现漏诊。多数肺爆震伤患者早期无明显肺部损伤表现和体征,一般伤后2～5 d才出现突发性呼吸困难、咳嗽咳痰、咯血，查体可发现面色发绀、肺部哮鸣音、湿啰音,动脉血血氧分压(PaO2)进行性下降；
胃肠道爆震伤症状多开始于伤后3～5 d。这与影像学阳性结果数据一致。3)合并多种脏器、多部位损伤，伤情复杂。并发症多，累及多系统，可能发生脑出血、肺出血、脾破裂、肢体骨折等严重并发症，加上大面积烧伤，爆炸中致伤效应相互扩增。因此,病理生理较紊乱，给救治带来很大困难，病情程度复杂。4)创面污染严重，感染期提前。患者创面多见大量粉尘、煤渣等异物，甚至嵌入皮肤及软组织，创面污染严重，毒素吸收明显，入院后短时间内即出现高热、意识障碍、降钙素原急剧升高的爆发性感染现象。5)病死率高。烧伤复合爆震伤患者病死率远高于一般单纯烧伤患者，本组病例中病死率达16.18%，而同期本科室烧伤住院患者的病死率是1.2%，多因脓毒血症、感染性休克及MODS死亡。病死率高的原因为：①多种因素共同作用；
②合并吸入性损伤、多脏器及组织损伤，合并出血、休克等血流动力学不稳定等；
③致伤环境很多是特殊的，灰尘、煤渣、化学物质污染创面、毒素吸收明显；
④烧伤面积大，平均面积达56.89%，创面深；
⑤机体内分泌系统、血液系统及免疫系统等紊乱明显。
3.2 烧伤复合爆震伤的救治
烧伤复合爆震伤的救治应及时对致伤因素造成的多重损伤进行兼顾和并治，可提高抢救成功率、降低并发症发生率，具体治疗体会如下:
1)诊断要迅速、准确、全面。因爆震伤比较隐蔽，所以爆震复合伤的早期诊断比较困难，故详细的病史、细致的体格检查、血气分析、必要的辅助检查(B超、X线、CT)十分重要[6]。本组病例入院时或伤后1周内行上述检查,以排除腹部内脏出血、软组织损害、骨折、心脏和肾脏功能损害等等，应多次检查，以免误诊、漏诊,错过最佳的抢救时机。
2)个体化限制性液体复苏。烧伤复合爆震伤，存在烧伤、出血等往往需要大量补液来稳定血流动力学，但合并肺爆震伤时，肺的负荷下降、肺泡膜的破坏和毛细血管通透性的增加会导致液体在肺内的沉积而加重肺水肿；
且本组病例发现其心肌酶指标会高于单纯的烧伤，心肌损伤明显，复苏时大量的液体输入易导致心衰的发生[7]，这与需要大量补液相矛盾。因此，本组患者在早期液体复苏时严密监测患者血压、中心静脉压，或B超下观察患者下腔静脉宽度，限制液体输注，使患者尿量达到0.5～1.0 mL·h-1·kg-1即可；
同时加大胶体输入，它能提高胶体渗透压，减轻肺水肿、脑水肿。给予山莨菪碱改善全身循环，在保证全身血流动力学稳定的情况下，给以甘露醇、呋塞米类等进行边补边脱的策略，此方法最大限度降低肺部并发症的发生风险，保障内脏器官的灌注，还可以减轻全身性水肿，减少水肿回吸期毒素吸收。
3)肺功能的支持。爆震伤中最常累及的是肺脏[8]。在严重的爆震伤死亡患者中，肺功能损伤衰竭为主要死亡原因[9]，只要有吸入性损伤、出现低氧血症患者，尽快早期气管切开；
若呼吸困难、低氧血症未改善，则行呼吸机辅助治疗。本组患者遵循“早上机、早撤机、个性化”的原则，采用同步间歇指令通气+压力支持+PEEP保护性通气策略，其中潮气量为6～8 mL·kg-1，压力支持8～15 cmH2O，PEEP 8～10 cmH2O，依据气道压变化，使吸气压控制在25～30 cmH2O，这样有利于维持呼吸道的通畅，可有效保证肺泡内外压力差的平衡，防止肺进一步的萎缩，也可以减少肺泡内液体的渗出，减轻肺水肿[10]，减少呼吸机相关性肺损伤的发生。
4)早期皮质激素的使用和呼吸道的护理。肺爆震伤的患者早期予5～7 d的甲泼尼龙琥珀酸钠(40～80 mg·d-1)治疗，取得较满意的效果。皮质激素用于肺爆震伤患者可减少肺毛细血管的通透性、减轻肺间质水肿、缓解支气管痉挛、提高机体对损害的耐受性[11]；
但同时长期使用皮质激素会降低人体的免疫力，增加全身性感染的机会，严重者可发生多器官功能衰竭危及生命，因此激素的使用要慎重。患者由于肺部的损害和烧伤的因素，肺脏血管内会产生大量的炎症因子，使肺部血管扩张、通透性下降，随之呼吸道分泌会明显增多，且常常伴有吸入性损伤，因此呼吸道的护理十分重要[12]。应保证患者呼吸道气道通畅、湿润，加强排痰处理，吸痰困难者在纤维支气管镜下吸痰。使用翻身床，采用头低足高位，合并肺爆震伤的患者可适当延长俯卧位时间[13-14]。
5)镇痛镇静。镇痛镇静是整体治疗的重要部分，其本质是保护器官功能。根据实际治疗目的，一般实行以右美托咪定/咪达唑仑+地佐辛为基础的目标导向浅镇静+镇痛策略[15]，对严重复合伤、严重ARDS、合并脑损伤及严重脓毒症等予深镇静。这种以镇痛为基础的镇静策略能减轻应激反应，减少重要脏器氧耗，降低跨肺压，减少呼吸机相关性的进一步肺损伤，缩短机械通气时间和总住院时间等[16]。值得注意的是，患者均不应过早使用镇痛镇静，避免病情被掩盖。
6)CRRT的运用。烧伤复合爆震伤患者创面污染毒素吸收明显、炎症介质呈“瀑布”效应，进入感染期后易出现脓毒血症。CRRT对清除体内的细菌、毒素、炎症介质、代谢废物，纠正电解质紊乱，清除机体多余水分等起着重要作用[17]。本研究应用CRRT，有效纠正高钠血症、改善脓毒血症，大大提高了抢救成功率，且降钙素原明显下降。但在CRRT介入时间过晚时，并未见患者病情及病死率显著改变，故CRRT的适用指征、介入时间、个体化方案、潜在危险等都需进一步深入研究和临床观察[18]。
7)手术及创面处理。烧伤复合爆震伤的患者应遵循控制“对生命威胁由主到次”的创伤原则来决定手术的先后[19]。本组2例脾破裂失血性休克患者和1例开放性肱骨骨折活动性出血的患者，首先行急诊手术，其次考虑烧伤创面手术。首次创面手术一般在伤后3～7 d，污染严重的创面适当提前进行清创术；
最后择期安排闭合性骨折手术。创面处理亦是烧伤复合爆震伤治疗的关键，在患者平稳度过休克期、血流动力学稳定后，尽快早期清创以减少毒素吸收及感染，尽早植皮消灭创面降低病死率。
总之，烧伤复合爆震伤是一种严重的复合伤，伤情复杂、诊断难度大、临床救治难度较高、并发症多。熟知烧伤复合爆震伤的临床表现和特征，采取有效的个体化救治方案，有效地维持呼吸、血流动力学的稳定，积极处理相关并发症，合理使用抗生素，避免交叉感染，尽早植皮封闭创面，能有效减轻烧伤复合爆震伤的损伤程度，减少严重并发症的发生，提高临床救治的成功率。
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