医药卫生人员进修申请表
进 修 科 目 ：
进 修 者 姓 名 ：
选 送 单 位 ：
填 表 日 期 ：
邮 政 编 码 ：
姓 名
性
别
年 龄
像
片 民 族
健 康 状 况
政 治 面 貌
文 化 程 度
本人成份
现 任 职 务 职 称
所在科研 室或科室
毕 业 学 校 及 年 月
学 制
所 在 单 位 详 细 地 址
电 话 号 码
进 修 专 业
进 修 期 限
进修的目的、内 容 重 要 点与进修要求
主 要 学 历 与 工 作 经 历 起
止
年
月 工
作
单
位
名
称 职
务
过去和现在担任教学、医疗、科研情况
选送单位意见
盖章：
年
月
日
进修科室
盖章：
年
月
日
意见
对外联络部意见
入院时间：
盖章：
年
月
日
审批意见
盖章：
年
月
日
