承插型盘扣式模板支架安拆验收表
工程名称
结构类型
工程地址
支模最大高度
最大荷载
跨
度
验收部位
建筑面积
支模日期
拆模日期
检查结果 代号说明 ：√﹦合格
×﹦不合格
—﹦无此项 序号
验收
项目
验
收
内
容
验收结果
备注
1 1
管
理
施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书
2 2
专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章
3 3
支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续
4 4
材
料
要
求
钢模板及其配件应按现行国家现行标准《组合钢模板》设计制作，其材质应符合国家标准规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证
5 5
模板及其支撑的材质应符合材质应符合现行国家标准的规定
6 6
材质、规格与方案符合
7 7
支撑
系统
立杆垂直度≤L/500 且±5 ㎜
8 8
水平杆水平度±5 ㎜
9 9
可调
托座
垂直度 ±5 ㎜， 插入立杆深度≥100 ㎜
10
可调
底座
垂直度 ±5 ㎜， 插入立杆深度≥150 ㎜
11
立杆
立杆组合对角线长度±6 ㎜
续表 12.11
序号
验收
项目
验
收
内
容
验收结果 备注 12
立杆
梁底纵、横向间距应符合要求
13
板底纵、横向间距应符合要求
14
竖向接长位置应符合要求
15
基础承载力应符合要求
16
水平杆
纵、横向水平杆设置应符合要求
17
梁底纵、横向步距应符合要求
18
板底纵、横向步距应符合要求
19
插销销紧情况应符合要求
20
竖向
斜杆
最底层步距处设置应符合要求
21
最顶层步距处设置应符合要求
22
其他部位应符合要求
23
剪刀撑
垂直纵、横向设置 应符合要求
24
水平向 应符合要求
25
构造
措施
扫地杆设置 应符合要求
26
与已建结构物拉结设置 应符合要求
27
模板安装
支拆模板时，2m 以上高出作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施
28
支设 3m 以上的支柱、梁等模板时，必须搭设脚手架
29
6 级以上大风，应停止模板的吊运作业
30
荷施
载工
模板上或支撑杆上施工不得超过设计规定，且不得集中堆放
31
存放
模板
各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高
32
大模板存放应有防倾倒措施
33
模板
拆除
模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除
34
拆除模板区域应设置警戒，且有人监护
续表 12.11
序号
验收
项目
验
收
内
容
验收结果 备注 35
不得留用未拆除的悬空模板
36
后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除
37
运输
道路
在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板
38
泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连载模板支架上
39
作业
环境
模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网
40
垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施
41
装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带
专业承包单位意见：
（签章）
年
月
日 项目部意见：
（签章）
项目经理签字：
技术负责人：
专职安全管理人员：
年
月
日 施工总承包单位：
（签章）
年
月
日 监理单位意见：
（签章）
年
月
日
续表 12.11
注：提供钢管、扣件等材料检测报告、合格证等附件
