【摘 要】目的：通过方药、病例分析谈谈逍遥散在肝病治疗中的应用。方法：通过辨证分析和典型病例分析。结果：肝病的临床症状改善明显。结论：逍遥散治疗肝病疗效明显。
【关键词】逍遥散；肝病；经验
逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》。《太平惠民合剂局方》最早记载逍遥散：“治血虚劳倦……及血热相搏，月水不调……又疗室女血弱阴虚”[1]。药物组成“柴胡去苗，当归去苗微炒，白芍、白术茯苓去皮白者各一两，甘草微炙赤五钱上为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜块切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时服”[2]。本方功用疏肝解郁，养血健脾，治疗肝郁血虚脾弱证。逍遥散在现代临床中运用颇广，已被广泛应用于妇科、内科、五官科、肿瘤等邻域，临床疗效显著。肝病患者多以肝脾失调病机多见，因此用逍遥散加减治疗肝脏疾病成为近年研究热点，。本文以中医理论研究，临床治疗案例分析为切入点，对其防治肝病的进展做一综述，以期指导临床合理用药。
1 逍遥散方证源渊
中医认为肝脏属于五脏之一且阴阳属性为阴中之阳。肝具有疏泄和藏血功能，能够调节情志。肝还具有升发的特性。肝脏喜好调达顺畅，抑郁久则成疾。若情志不遂，肝失条达，肝气郁结则见两胁痛、头痛。郁久生热致口燥咽干、寒热往来。肝气横逆乘脾，导致脾胃失去正常运化输布功能则神疲食少。脾失健运营血生化不足则不能濡养肝体，形成木不疏土、土不荣木的病理变化，古见月经不调、乳房胀痛、脉弦而虚。肝还能主筋华爪、主藏魂魄、司生殖、外开窍于目，与胆要表里。方中君药柴胡能疏肝助解郁，臣药当归白芍一方面能养肝血敛肝阴另一方面柔肝缓急止痛。肝主疏泄，若情志不暢，肝气内郁则生热，肝内有热必耗损内藏之阴血，阴血虚肝体既得不到濡养肝内又生风生火，续耗肝阴。柴胡疏肝，肝气疏，情志畅的同时加用当归白芍即可养血，又能敛阴三药合用既补肝体又和肝用，这就体现了“肝主藏血”的特性，疏肝必养血。肝气郁滞，木郁乘土则影响脾胃的运化功能，脾失健运生化不足则神疲食少。同时，土虚木不升，土不荣木，肝体失养，肝气愈郁。正如《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。[3]故用白术茯苓炙甘草健脾益气调中，助土升木。薄荷味辛性凉，清香升散有透发的功效，方中少佐薄荷顺肝之气助柴胡疏散条达另有解热之功。煨生姜味辛性温具有温胃和中、透邪解郁的功效。诸药合用肝脾同调，既解肝郁，又扶脾弱；疏中有养，既补肝体，又复肝用。肝木郁结通达顺应其曲直之性，所以方名逍遥。
2 肝病的病因病机
2.1 中医肝病病机
中医认为百病不外乎内伤外感。外感内伤均能导致肝病的发生但此病内伤居多。素体虚弱，内伤不足之内因，加之感受湿热疫毒，饮食不节之外因共同构成肝病病因。湿热邪毒致病：人体湿邪有内外之分，脾胃病变常致内湿，脾胃虚弱人体也易感受外湿。湿邪素被认为阴邪，性粘腻易阻遏气机，气机不畅必见腹胀纳呆。湿久居体内，常先困脾，脾胃虚弱，无力运化必见神疲食少，倦怠乏力。脾虚营血生化不足，血不养肝，肝失条达，气机郁滞两胁作痛，头痛目眩，乳房胀痛，月经不调诸证见。脾虚生湿，湿浊凝聚郁热内蕴，湿热蕴积肝胆口燥咽干，湿热阻遏阳气，寒热往来。肝郁失疏致病：《素问·举痛论》提出：“百病生于气也。怒则气上。”怒为肝志，郁怒是大多数肝病的病因之一。大怒导致气机紊乱急剧上攻，引动血气暴逆，脉络损伤则呕血，气机逆乱重者致人猝然昏倒。肝气逆乱，正常疏泄失职，肝气内郁，横逆犯脾，脾受肝乘，运化不利，升降失常腹胀纳呆，乏力便溏。肝失疏泄，水道不通，脾失健运，水湿内停因此肝病后期必发鼓胀，水肿，积聚。由此可见情志异常可导致肝病《素问.藏气法时论》“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”肝病也有情志表现。情志的变化使肝脏失去正常疏泄功能，肝气不通郁滞则导致情志抑郁，多愁善感，善太息。大怒致肝郁，肝郁使人怒，二者密不可分，情志异常在肝病科病人中多见，调情畅志在病人治疗中意义非凡。正气虚弱致病：百病皆由内外因共同致病。中医讲“正气内存，邪不可干。”所以正虚也是导致肝病的重要因素。肝体虚，藏血不足，营血暗耗导致肝体失养。中医有肝肾同源之说，肾藏精，肝藏血，肾为肝之母。肝肾同起源于生殖之精；共同受肾所藏的先后天综合之精的充养。肝和肾虚实密切相关，相互制约。正常人体肾精易损，肾精亏损，阴阳失调，虚火上炎，阴虚水不涵木，临床上常见肝肾阴虚两脏同虚，症见头昏目眩、两目干涩、右胁隐痛、失眠多梦。治疗上多二脏同调。思虑太过易伤心脾二脏，人体过劳心脾受损，脾虚运化无力，化源不足神疲食少，营血虚肝体失去滋润温养，二脏俱虚外邪趁虚而入。肝病的发展过程中正虚夹杂，实多虚少，虚实相互迁延，最终导致脏腑功能失调，痰、湿、瘀、水等病理产物内停。内生诸邪继扰肝、脾、肾脏，气血更虚，最终导致虚实夹杂。肝病在其发展过程中多与湿、热、瘀、毒、相关，肝脾肾三脏多受损，因此临床多使用攻补兼施之法治疗肝病。
2.2 中西医肝脏区别联系
肝病是发生在肝脏部位的疾病，包括乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、脂肪等。临床常有消化不良、肝区不适、全身乏力、肝掌、蜘蛛痣、腹水。严重者可致大量出血及肝性脑病。但中西医所述之肝大相径庭。中医所说的肝脏是一个整体概念，肝脏在整个机体中发挥着“疏泄、藏血”的功能，因此肝病的临床症状都与肝脏对整个机体的调节功能密不可分，息息相关。中医肝病中常见证型如肝阳上亢、血虚生风、热极生风等在西医中无法找到理论依据，但这并不意味两者完全独立。西医所说的肝脏是解剖中的一个单独器官，相对独立，具有解毒，排泄，合成，代谢，调节血量等功能。中西医理论有区别又有一定内在联系。西医肝病中往往多见消化系统症状，中医认为此不仅仅是肝脏病变而是肝犯脾所导致，因此临床治疗上中西医不可截然分离。在准确辩证的基础上，按照中医治疗特色，发挥中医药优势，中西医结合辩证防治。
3 案例举析
3.1 非酒精性脂肪肝
患者花某，女，38岁，2008年9月初诊。患者自半年前出现肝区隐痛不适，时轻时重，形体瘦弱，食少腹胀，全身困乏，大便稍稀。舌淡红，苔白边有齿痕，脉弦滑。查体：精神差，四肢皮肤淡红色皮疹，凸出皮面伴瘙痒。化验肝功能：谷丙转氨酶136u/L，谷草转氨酶182u/L，甘油三酯4.58mmol/L；CT显示：中度脂肪肝。西医诊断：非酒精性脂肪肝。中医诊断：胁痛。辩证为逍遥散证，拟方：柴胡10g，当归10g，白芍15g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草9g，薄荷（后下）10g，生姜6g，木香6g，香附10g，郁金15g，黄芩12g，黄连9g，鸡内金12g，连服中药半月。胁痛明显改善，乏力，纳差仍见。近几日眠差。上方加党参30g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，代赭石15g继服。连服14剂，症状基本消失。复查肝功，血脂正常。特叮嘱患者清谈饮食，调节饮食习惯，适当增加运动量。
治疗体会：非酒精性脂肪肝因长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，膏脂蓄积于肝，肝脾内伤，肝失疏泄，脾胃受损失去正常消化功能，水谷不布，最终导致气血痰湿凝聚，有形之邪郁阻肝络。现代都市工作者，运动不足，长期久坐，久卧伤气，气血运行失调，日久脾胃受损，循环往复，所以治疗上应疏肝健脾化湿。在中药辨证论治的同时患者也要加强锻炼，适当控制饮食，改变饮食习惯，少食滋腻肥甘之品。对非酒精性脂肪肝我们应早发现，早治疗，预防肝硬化，防止高血压、高血糖、心血管疾病的发生。未病先防。
3.2 慢性乙型肝炎
患者贺某，女，42岁，2015年10月6日初诊。患者右胁胀痛，恶心呕吐，厌油食少半年余，每遇饮食不节，压力大时继发现脘腹胀满不适，大便尚调，小便色黄。舌苔薄黄，脉细弦无力。查体：精神差，巩膜及皮肤无黄染，肝上界位于锁骨中线第5肋，右胁缘下未触及。肝区叩击痛（+），查肝功示：ALT70u/L，TB28umol/L，血清乙肝标志物HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）。B超显示：肝大，肝光点增强。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝着。辩证为逍遥散证，拟方：柴胡10g，当归10g，白芍24g，茯苓30g，炒白术15g，炙甘草9g，薄荷（后下）10g，生姜6g，鸡内金15g，鸡血藤30g，水蛭5g，白花蛇舌草10g，半枝莲15g。服药两周复诊，上诉症减，恶心厌油未在出现。晨起口干口苦，近两日睡眠甚差，舌脈同前，脉稍转有力。上方加黄芪15g，生牡蛎（先煎）15g，鳖甲（先煎）15g继服。连服药一月，半年之病，一月而愈，后未在复发。
治疗体会：西医认为慢性乙型肝炎为肝炎病毒感染，中医则以湿热久留机体结于胁下，湿阻脾运。湿热相搏，肝气郁结，肝血失疏，横逆犯脾，日久耗伤正气，正虚不能抵御外邪引起多脏腑功能失调。肝脾两脏关系密切，因此治疗上首先重视调互中焦，《金匮要略》中治未病思想提示我们无论疾病是否影响到脾脏，治疗上都要先安未受邪之地，顾互中焦，实调脾脏。慢性乙型肝炎分活动期和缓解期，缓解期多见肝郁脾虚证，活动期多见湿热毒邪内蕴。所以治疗上缓解期以调和肝脾，兼以理气化湿解毒。针对湿热疫毒不可使用苦寒药凉血解毒，恐其伐伤脾胃之气，药物多选用百花蛇舌草、垂盆草甘寒解毒之品。方中选用白术黄芪之温药反佐，既能顾护后天脾胃，又可防清热解毒药太过苦寒。活动期乙肝病毒复制活跃，肝功常处于异常状态。此时应加大清热解毒之功，临床常用茵陈，白花蛇舌草，半枝莲等中药。处方用药虽然简单，但立法严谨，选药恰当，配伍合理，可收肝脾同治，气血同调之功。凡肝郁血虚，肝脾不和皆可选用。慢乙肝为临床多发病，常见病，往往病情复杂，病程缠绵难愈。患者不但要遭受身体病痛折磨，心理上也承受巨大压力。
4 讨论
肝病常有目黄、身黄、小便黄之证，中医又称黄疸，常因湿热中阻，胆汁外溢。临床常选用茵陈治黄，茵陈清利湿热，利胆退黄，归肝胆脾胃经，能清肝胆脾胃之湿热，在治疗湿热发黄上常为首选药。叶下珠清热解毒，利湿退黄是民间治疗黄疸型肝炎的常选药。其中成药叶下珠颗粒在临床上运用广泛。
胁痛部位大多在右侧，基本病机为肝络失和。肝郁失疏，肝气郁结可致胁痛。肝郁脾虚脏腑功能失调，湿热之邪聚久成痰，痰气蕴久必伤血，气血痰致肝络不通亦可导致胁痛。胁痛之症从肝胆论治主要“疏肝”，调节气机升降。临床常用柴胡、郁金疏肝解郁。从脾胃论治，主要“健脾”临床常选茯苓健脾利湿，白术健脾燥湿，枳壳黄芪健脾理气化湿。
肝病病人常被腹胀之苦所困。陈建杰医师认为一方面是脾虚清阳不升，另一方面是肝气郁滞。[4]综合多个医师观点我认为腹胀主要在于肝气失疏，横逆犯脾，脾被肝乘失去正常运化输布水谷精微之功，水谷不化，停滞中焦，有形之邪阻滞气机不通则痛。对其腹胀从肝而治则疏肝，从脾胃论治则健运脾胃助消化。临床常选用焦三仙消积滞，推陈出新。木香、大腹皮、枳壳理中焦之气而健脾。诸药合用疏肝健脾，积滞消，中焦之气畅，腹胀之症自消。
参考文献
[1]陈师文.太平惠民和剂局方[M].北京：人民卫生出版社，2007，7
[2]周永学.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2006，89-90
[3]张琦.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社，2012，11
[4]宋乐冬，王维伟，陈建杰.陈建杰运用逍遥散治疗慢性肝病的经验[J].光明中医，2008，23（10）：1476.
