摘 要： LBL教学法以讲座为基础，以教师为主导，发挥传统教学中授课内容系统、全面、连贯性强的优势，CBL教学法以案例为基础，学生为主体，弥补LBL教学中学生课堂参与性差、学习积极性不高的不足。心血管内科学的教学要求理论性与实践性高度结合。本文阐述了心内科见习教学中LBL和CBL教学法的结合应用，探讨了以LBL教学法为基础、CBL教学法为主导的教学模式。
关键词： LBL教学法 CBL教学法 心血管内科 见习教学
心血管内科学是内科学的一个重要组成部分，作为一门病种多样、发病机制复杂、实践性强的临床学科，临床见习教学是医学生从理论知识到临床实践的重要环节。在见习教学中将理论结合实践，学生不但可以巩固课堂学习知识，还可以切实地掌握临床知识的技能和方法，为日后的临床工作打下一个坚实的基础。见习教学往往时间短，学习任务重，这样如何使学生在有限的时间内学习更多的临床知识和技能，就成为见习教师们在日常教学工作中的一个重要研究课题。随着医学教育的深入改革，近年来，在传统以讲座为基础的学习（lecture-based learning，LBL）教学法基础上，国内从西方引进的以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）等教学法在目前各个医学高校得到初步应用并取得一定的成效[1-4]。由于心血管内科学本身的复杂性，在心内科见习教学中，单一的教学法很难满足实际教学需要。传统LBL教学采用填鸭式教学，课程内容繁多，教学进度快，学生的课堂参与性较差，难以调动学生的学习积极性；CBL教学法使学生可以理论联系实践，自己动手解决问题，形成学习的主动性，较好地弥补传统LBL教学法的不足，极大提升见习生的学习兴趣和临床实践能力[5]。本文对心内科见习教学中LBL和CBL教学法的结合应用进行了阐述，探讨了以LBL教学法为基础、CBL教学法为主导的教学模式。
1. LBL教学法为基础
LBL教学法以教师为主体，以学生为对象，以讲座为基础，是大学教育中最传统和最常用的讲授式教学模式。因为采用集体授课，该教学法可以集中优势教学资源，充分发挥授课教师的主导地位，便于教师有重点地对各个相关知识点进行全面、系统的讲解。心血管内科学病种繁多，发病机制复杂，有时还要合并其他系统疾病，扎实而有连贯性的理论知识和跨学科的整合性知识对于心内科见习生来说是一大难点，但在实际的临床应用中又必不可少。这就要求见习教师在准确、快速地将临床知识传授给学生的同时，确保知识的系统性和实用性，尤其要结合自身的临床经验，把最新的学科进展和疑难案例诊疗策略展示给学生，在这方面，LBL教学法就发挥了自身的优势。
在实际教学中，定期将全科见习生召集在一起，开展讲座式学习，按研究方向配置专业的医师教师，有目标地结合心内科实习要点开设讲座，可以将高血压、冠心病、心律失常、心肌病、瓣膜病、心包炎等相关知识点贯穿起来，一期一个知识点，做到重点突出，理论性与实践性相结合。在教师的指导下，学生对各个疾病的发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略等进行系统的学习。教师可以针对性地对讲授内容作深入浅出的分析和讲解，按期完成教学任务，实现教学目标。为了调动学生的课堂参与性和学习积极性，教师可以在课堂上与学生互动提问和讨论，这样一方面可以让学生主动做课前准备和课后思考，以便对所授知识有一个更深入充分的理解和掌握，另一反面可以了解学生对于相应知识点的疑点和难点，再进一步作针对性的指导。
另外，随着多媒体教学的普遍应用，传统教学的授课效率大幅提高[6]。多媒体教学界面友好，直观形象，能展示文字、图像、音频和视频等感性材料，集中学生的感官注意力，提高学生对知识信息的认知能力。教师可以在讲座课件中加入重要理论知识点，再配以临床真实的典型案例摘要、数据图表、图片、三维动画等丰富授课内容，帮助学生建立立体的知识框架，使抽象的理论知识具体化和简单化。例如，在讲解心脏瓣膜病时，可以在课件中展示360°立体旋转的心脏模型图，这样学生可以清晰地看见心脏的各个腔室、瓣膜位置及心脏收缩、舒张时血液的流向和瓣膜开闭情况，便于学生理解记忆。在讲解冠心病介入治疗时，可以在课件中加入造影资料，不同部位的血管堵塞至心肌梗死的动态模拟图等，帮助学生建立直观的知识体系，为他们日后的临床工作打下坚实的基础。
虽然LBL教学法有其自身的优势，但由于整个学习过程以教师为主导，学生被动接受性学习，学生的主观能动性很难被调动起来，学生的思维能力和解决问题的能力很难得到提高。通过LBL学习，学生虽然掌握了坚实的理论基础，接触了一定的临床典型案例，但学生的知识运用能力较弱，不能有效地独立对患者进行全面的评估和诊疗。要培养学生的创新能力和实践能力，实现学生的个性化发展，就要在LBL教学法的基础之上，结合更具有实用性的教学方法，使学生自己动手、动脑，在临床实践中发挥自身的主动性和创新性，将所学知识应用于临床实践之中，夯实自身的临床知识基础。
2.以CBL教学法为主导
CBL教学法起源于20世纪20年代的哈佛大学，是一种开放式情景教学法。该方法把学生置身于真实的有意义的情景之中，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学[7]。在这种情景教学中，学生可以身临其境地围绕典型案例，充分运用自身的理论知识和自主学习能力，理论结合实际，形成独立且切实有效的临床思维。在实际教学中，CBL教学法可分为以下四步走：病例选择、设计问题、小组讨论和汇报与总结。
2.1病例选择
定期用LBL教学法对心内科重要知识点作集中授课，结合每期的相应知识点，以见习期间心内科病房的现有病例为基础，选择适当的典型案例。案例要与相应的教学内容密切相关，具有典型性和代表性，可以是心血管内科的常见病和多发病，也可以是合并其他内科系统的复杂疾病，目的是使学生在学习掌握这个案例后举一反三，牢固掌握相关临床知识和技能，对日后学生的临床工作起到一定的指导作用。案例资料要全面细致、多样化，除了病史记录、临床表现、检查结果等外，还要考虑社会、伦理、经济等因素。带教教师可以集体合作选择案例，互通有无，避免内容重复以增强教学效果。
2.2设计问题
针对典型案例，在教师的指导下，学生询问病史，教师可以补充完善。为了创设一个真实的问诊情境，可以采用标准化病人的方式，将见习学生分为三五人的小组，由小组内一位成员扮演标准化病人的角色，其他成员询问，教师进行适当的引导和启发，直到学生得到充足的案例初诊资料。在此基础上，教师要精心设计需要学生实际解决的具体问题。设计的问题要有启发性和针对性，发散学生的临床思维，调动学生的学习主动性。问题要由易到难，由表及里，逐层深入，使学生在收集资料、分析问题和解决问题的学习过程中提高自己的临床思维能力和解决实际问题的能力，从而牢固掌握心血管内科学的基础理论和临床诊断与治疗要点等。
2.3小组讨论
引导和组织学生开展以问题为中心的小组讨论是CBL教学的核心所在[2]。首先，学生通过各种渠道查阅相关资料，对教师提出的问题做出充分的课前准备。这里不仅要强调教科书和学科前沿进展的指导性，还要学生关注世界各地已报道的相似案例的解决方案。下一步，教师组织学生进行集体小组讨论，在小组内，各成员轮流发言，各抒己见，阐述自己的研究结果和解决方案，鼓励学生对其他成员的观点进行质疑和纠错，同时对于学生的一些难点和疑点作引导性的提示和分析。教师在整个讨论过程中要控制好节奏并避免学生离题，对于有争议的问题可以暂且不答，让学生讨论结束后做进一步的研究和思考。小组讨论的目的不是让所有成员达成共识，而是通过与他人的交流讨论，集思广益，取长补短，让学生了解自身知识的不足，获取新知识，加深对问题的分析和理解，不断受到启发，提高自身分析问题和解决问题的临床思维能力。
2.4汇报与总结
在这一环节，要求学生以小组为单位，采用多媒体技术PPT等形式汇报对于整个案例的分析，包括案例基本资料摘要、发病机制图和案例的完整诊断及治疗原则。教师针对学生的汇报内容当堂进行点评和总结，对于讨论中有代表性和争议性的问题作出合理解答。在总结中，教师要重点指明该案例的规范化分析和诊断方案，并判断讨论结果是否实现预期的教学目标。汇报结束后，教师对学生在案例教学各个环节的表现进行评级，完成该案例教学的总结评价。学生提交的案例电子分析报告可以组建成心内科案例教学的资源库，作为今后临床教学与研究的参考资料。
3.结语
LBL教学法和CBL教学法各有所长，可以互为补充，应当根据授课内容和授课对象结合使用。LBL教学法发挥了教师为主导的优势，适用于临床理论知识的系统传授，便于学生全面而快速地掌握心血管内科专业理论知识，是心内科教学的基础。CBL教学在精心设计案例的基础上，大幅度提高学生的学习主观能动性和创新思维能力，培养学生独立提出问题、分析问题和解决问题的实际能力，实现学生从理论知识到临床实践的过渡，为日后的临床工作奠定坚实的基础，应该成为临床教学中的主导教学方式。在心内科见习教学中将LBL教学法和CBL教学法结合使用，是一种培养合格的社会创新型医学人才的有效教学模式，在今后的教学工作中可以加以推广，但同时要逐步建立一套与之相适应的科学评估体系，在这一方面，医学教育工作者们可以作进一步的研究。
参考文献：
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