摘要：病理生理学实验是病理生理学的重要组成部分。传统病理生理学实验教学存在一些弊端，其中对学生在实验中自主性培养的忽视尤为严重。CPBL 教学法将各知识点贯穿于真实的病例中， 培养了学生综合分析问题、解决问题的能力，使留学生较早地感受疾病的复杂性， 为其进入临床课的学习打下基础， 更好地发挥了本课程的桥梁作用。
关键词：病理生理学；CPBL；留学生；教学法
病理生理学是沟通基础医学和临床医学的桥梁课程。它从机能和代谢的角度研究疾病发生发展的原因和条件，特别是研究疾病过程中体内机能代谢变化及其机制，为临床上解释疾病的各种表现奠定理论基础，并为诊断和治疗疾病提供科学依据。同时，该学科综合性较强，学科知识的广度、深度和跨度都很大， 而在我国现行的医学教育模式下， 学生在还未接触任何临床学科情况下， 便开始学习病理生理学， 往往感到该学科枯燥抽象， 难懂难学。为了弥补这一点，各医学院校均设立了病理生理学实验课，实验教学成为病理生理学的重要组成部分。而由于病理生理学的上述特点，其实验教学的目标不仅在于验证课堂理论，锻炼动手能力，更重要的是培养学生对临床实践的兴趣，启发学生的临床思维，来达到桥梁课程的作用。
然而，传统的教学观念仅仅将实验教学定位为理论教学的附属或辅助工具，忽视了与临床的结合，不利于启发学生临床思维， 也压抑了学生学习的创造性和积极性。面对这种现状，我们积极研究和改革教学方法， 探讨CPBL教学模式引入病理生理学实验教学的可能性， 激发学生的学习积极性， 培养学生获取知识的能力， 进而提高留学生的教学质量。
1 CPBL的内涵与特点
CPBL 科学理念是在医学教学改革中对传统的教学法不断进行分析、 批判、 改革的过程中逐渐形成和发展起来。早在上世纪20年代， 美国医学界就发现了医学教育中存在的偏差和危机，即医学生负荷过重，在死记硬背理论的同时实践能力和医德医风的培养被忽视，故而提出了医学教育模式改革的问题。1969 年美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学医学院率先使用了一种新的教学方法-PBL（ Problem Based Learning）教学法，即指以学生为主体，以问题为中心，以小组讨论为形式，以教师为引导的教学方式。简单地说， PBL就是通过解决问题来学习，与传统的以学科为基础教师为中心的教学方法相比有明显不同。它强调学生的主动参与，在教师整体把握和指导下，学生可充分运用现代化科技手段如图书馆、文献检索系统及网络等多种形式进行自学，大大提高了学习效率。
CPBL教学法实质是PBL的延伸，是在PBL基础上通过解决病案来学习，即以临床病例为引导， 开展病例讨论， 启发学生研究、 讨论有关的医学科学问题。与PBL相比，CPBL采用的病例较PBL中所提及的单个问题更加完整，更能体现出多个章节内容间的关联；更加注重病理生理学与临床的联系，以学生为中心被完好体现出来；更能激发学生的好奇心，使学生认识到目前所学的知识对将来作医生的重要性。
2 CPBL教学模式在病理生理学实验教学中的实践
2.1教学安排 虽然国外经验表明， CPBL教学法有利于学生有利于激发学习兴趣、提高教学效果，锻炼学生解决实验问题的能力及提高学生的综合素质，但考虑到我校留学生学生层次、教师自身素质、教学条件特别是学生人数与教学时数等各方面因素的限制， 目前全面开展CPBL教学难度较大。所以制定计划时，我们对不同实验采取不同的教学形式： 对右心衰、肝功能不全两个实验精心选择临床典型病例采取分组讨论的形式，并结合动手操作进行理论验证；对其余实验则采取传统实验授课结合临床小问题讨论的形式。这样既能保证正常的教学内容和质量， 又能充分体现CPBL教学紧密结合临床的特点。
2.2教学准备
2.2.1选择个性化案例 典型病例主要来源于我校附属医院临床病例或者生活中的常见病案，根据教学大纲选取，以科学、典型、完整、规范为原则，并兼顾知识内容的覆盖面和讨论负荷量的大小。学生在此之前很少接触临床上各种疾病和病理生理过程，生活中常见的病案可提高学生的学习兴趣，也可通过CPBL教学模式的实施来巩固理论知识的重点、难点。如右心衰实验选用的病例：患者，女性，60岁。20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。1w前受凉感冒后出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。体检：T 38.5℃，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
2.2.2巧妙设计问题 教师对问题的设置是CPBL教学法的核心， 一般应具有以下几个要素：①问题需围绕教学目标，使学生在解决问题的同时逐步掌握知识；②问题需切合临床实际，有助于理解病例的临床表现（症状和体征）并作出诊断，当学生感到学有所用时，就会产生学习兴趣；③问题的设置必须考虑到学生现有的知识结构，难度不能太大，要让学生通过讨论和自学后有能力解决，这有助于增强学生的学习主动性和自信心。如右心衰实验的病例具体问题设置如下。
问题1： 该患者的临床诊断及依据，目的：引导学生全面浏览病例，从患者的众多临床表现中抓住重点，归纳本次诊断的依据，进而了解肺心病的诊断标准。
问题2：病程演变过程如何？本次发病的诱因是什么？ 目的：引导学生了解肺心病患者从慢支，肺气肿，进展到肺心病的历程，了解三种疾病的内在联系。
问题3：该患者有无右心衰？其具体表现如何？目的：引导学生复习右心衰的各临床表现，并延伸理解其病理生理机制。
问题4：该患者有无呼吸困难？目的：引出右心衰时劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸的判断及机制，并进一步提问：如果右心衰并发左心衰时呼吸困难的变化，以加深学生对呼吸困难机制的理解。
问题5：该患者存在那种类型的缺氧，紫绀的概念是什么？目的：引导学生回顾缺氧章节中缺氧的分类，并灵活应用来分析该患者的缺氧类型。
问题6：该患者水肿的机制。目的：引导学生复习水肿的发生机制。
问题7：该患者有无左心衰？目的：引导学生讨论左心衰和右心衰的病因，临床表现的不同及病理生理学基础。
这些问题灵活多变，既扎根于教科书的理论基础，又紧密联系临床实际，其内容跨越多个章节，串联相应知识点，形成有序且递进的导向过程，可以从很大程度上调动留学生的学习积极性，引导学生主动查阅资料和教科书，循序渐进， 逐步探索并解答问题。
2.3教学实施 课前将学生进行分组（每组6～8人），每个小组指定小组长组织讨论，并指定记录员对每一次讨论过程详细记录。实验课前1w布置讨论的病例和问题，事先发给学生，通过复习教材、上网查询、到图书馆查阅相关资料等多种途经寻求问题的答案， 并鼓励学生在自学过程中发现和提出新的问题。最后要求每组整理、总结出自己的意见， 为实验和课堂讨论作好准备。
实验课中， 教师简单讲解实验原理、方法及操作注意事项， 让留学生带着问题进行实验， 改变了传统实验课学生只是机械重复， 而对实验目的和原理缺乏独立思考的情形，使得他们不仅知其然， 而且知其所以然。
操作实验结束后，进行课堂讨论，留学生以小组为单位在班级做汇报讨论，回答问题，由学生主讲、积极讨论，意见不一致时还可展开辩论。在讨论过程中，教师及时应针对同学们争论中分歧最大的疑难处加以点拨，最终达成一个较为圆满的答案，还可以抓住问题关键对学生进行反问。对解决不了的问题，有兴趣的学生可再利用课后时间，利用查资料或网络信息等有效手段来解决。
在CPBL教学情境中，教师的角色定位与传统教学相比发生了较大的转变，教师不仅是知识的传授者， 还是学生学习的帮助者[1]，其主要任务包括：①询问开发性的问题，帮助学生保持情绪高涨、兴趣浓厚、积极主动的学习态度；②监督进展，调整学生的思路，使其可以有效地解决问题，确使不离题，避免在一些枝节问题上争论不休；③组织、引导讨论，注意引导学生，启发学生思考，引导学生提出问题；④观察各留学生的表现，全面了解学生能力运用和知识掌握方面的差异和不足，并根据差异和不足寻求补救措施。最终，教师应对当次教学情况作出评价，肯定优点，指出不足，提出改进意见。
2.4教学评价 任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计所期待的目标。传统病理生理学实验教学对学生的评价往往通过操作考试和实验报告考察学生，但CPBL更重视评估学生在课程中的表现行为。故我们在病理生理学实验的CPBL教学中，采用课堂评价、实验操作和实验设计相结合的考核方式。根据每次CPBL课留学生准备和参与的情况（发言的次数、质量及学习资料的准备和复习）进行评估，并把对整个小组的评分加到每个成员的成绩记录中，这样便可以鼓励学生们共同为达到小组的共同目标而努力，从而培养了团队合作精神；同时让留学生自行设计实验方案，从而评判留学生对病理生理学基础知识的综合应用以及创造性应用能力，并结合操作考核检测学生的动手操作能力。这种不同形式的、主观评价和客观考核、定性和定量相结合的评估体系，科学地判断了学习的实际效果，与课程的学习进行形成良性循环。
3 CPBL教学的体会
CPBL教学模式完善和发展了PBL教学法， 避免了传统教学法单纯以教师为中心和经典PBL教学法主要以学生为中心的两个极端，更好地实现了师生之间教学相长， 学教并重的目的。通过 CPBL 教学， 将病理生理理论内容与基础知识、临床问题相联系， 使抽象的理论感性化， 调动留学生的学习积极性， 引导他们掌握牢固的病理生理学知识， 提高获取知识的能力， 为以后学习临床课程打下坚实的。我们以问卷、学生谈话等形式了解留学生反馈，学生反映首先这种教学模式使他们更有学习兴趣，而主动学习的过程则使他们对知识点的掌握更为牢固，同时在互相合作、解决问题、表达能力、交际能力等方面都有收获。
与此同时，我们也发现在学科中大范围推广CPBL教学法，尚存在许多问题：①CPBL教学所需学时较多，而对于师生人数比例要求严格，受课时和学生人数的限制，难以全面展开；②我校留学生来自世界不同的国家，自幼接受不同国度的教育，基础知识水平参差不齐；③CPBL教学法在国外教育领域中应用颇广，并取得了可靠的教学效果，特别是在提高学生对知识的理解和应用等方面均有明显优势，但是科学的评估体系还不健全。
参考文献：
[1]李峰，李扬，孙连坤.提高病理生理学教学水平与能力的思考[J]. 中国病理生理杂志， 2009， 25 （11）： 2257.
编辑/哈涛
