摘要：目的 总结运用包皮环扎术治疗小儿包茎包皮过长的经验，分析并发症的预防及处理。方法 回顾我科运用包皮环扎术605例病例资料，年龄1～8岁，平均4.5岁。包茎392例，包皮过长213例，合并包皮内板下积垢209例，反复尿路感染病史15例。结果 601例顺利完成包皮环扎术，4例转包皮环切术。手术时间6～15 min，平均9min。术中出血0.5～5mL。包皮环脱落时间9～20 d，平均12 d。脱落后切缘整齐、美观。发生明显水肿15例，出血8例，感染5例，包皮口疤痕挛缩4例，龟头嵌顿2例。结论 包皮环扎术治疗小儿包茎、包皮过长创伤小、术易推广，但也应注意并发症的防治。
关键词：包皮环扎术；包茎；包皮过长；并发症
包茎及包皮过长可导致反复包皮龟头炎症、尿道口狭窄，积聚的包皮垢长期刺激可诱发阴茎癌的发生[1]，建议早期去除多余包皮。我科2011年4月～2014年6月运用包皮环扎术治疗小儿包茎、包皮过长605例，总体效果满意，总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 包皮过长605例。年龄1～8岁，平均4.5岁。包茎392例，包皮过长213例，包茎合并内板下积垢209例，反复尿路感染病史15例， 3岁以下手术患儿均系反复包皮龟头感染、感染后包皮口形成瘢痕及针尖样包茎患儿，急性炎症期控制炎症1w后。
1.2 手术物品 小儿包皮环扎手术包。威海美迪森医疗器械公司包皮自动切除环（儿童型 带手柄），术前根据术前测量纸卡环，可以轻松通过阴茎头为宜，选择相应包皮环备用。
1.3 方法 七氟醚吸入，配合1%利多卡因阴茎根部阻滞麻醉，麻醉生效后，置患儿仰卧位，用0.5%碘伏消毒液消毒皮肤，铺无菌巾。包皮过长，包皮口明显宽松者，可用三把蚊式止血钳夹住包皮内、外板交界处向上提起，包茎（或包皮口狭小）患儿行被侧包皮止血钳纵向压榨后，距冠状沟约0.6～1cm予包皮口被侧纵向剪开扩大，纹钳夹住断缘尖端处内、外板，必要时可缝置牵引线，轻柔分离粘连，清除包皮垢，对称提起包皮，持塑料环柄将包皮环放入包皮囊内（包茎患儿包皮组织弹性差着，可以更换小一号包皮环植入，避免强力置入，撕裂内板，损伤系带），稍下压，弹力线绕两圈结扎初步固定，观察塑料环位置，适度轻柔微调，使阴茎两侧包皮对称，被侧倾斜约60～70°，系带侧包皮无过度紧张，尿道口不受压；继续绕线5-6圈结扎固定包皮环。去除环把柄，沿塑料环末端环形切除多余包皮。包皮不宜去除太多，不强调剪切的创缘过分整齐，内板可多留些，背侧可适当多留些[2] ，检查无出血，弹力绑带缠绕阴茎2～3层。术后口服抗生素3d，3d后拆除弹力绷带予0.5%碘伏消毒液1：2稀释后浸泡手术部位，2次/d，5 min/次，避免硬物碰触包皮环，第3d即可正常洗浴。
2 结果
601例顺利完成包皮环扎术，5例发现包皮囊内明显出血，转传统包皮环切术。手术时间6～15 min，平均10 min。术中出血0.5～5mL。包皮环脱落时间9～20 d，平均12 d，脱落后切缘整齐、美观术后24h内出血3例，保守治疗无效，再次行包皮环切术；红肿感染5例，治疗后好转；龟头嵌顿2例，予龟头复位，拆除包皮环等积极处理，恢复好；术后明显水肿15例，积极处理后13例水肿明显治疗后好转，2例成淋巴橡皮肿态，外观欠佳；4例患儿术后包皮口疤痕挛缩，3例积极处理后好转，1例再次包皮环切。总并发症发生率5.6%。
3 讨论
3.1 出血 是最常见的致再次手术的并发症[3]，本组资料8例出血，5例发生术中，检查发现出血，拆除包皮环，3例为内板滑脱，沿包皮切缘，缝置牵引线，再次置入包皮环，重新环扎。考虑为术中剪除多余包皮时，过度牵拉远端包皮，至残端保留太少致内板滑脱出；2例患者为7～8岁大龄儿，反复包皮感染包茎患儿，其内板苍白水肿，出血后拆除包皮环检查可见包皮内板挫裂，质脆易出血，改行包皮环切术；3例发生在术后24h内，保守治疗无效，术中探查发现系带挫裂，出血，均予包皮环切。作者认为：严格选择病例选择，对于包皮慢性炎症，内板苍白，质脆，要果断转包皮环切；分离包皮龟头粘连 要轻柔细致，包皮环放置离冠状沟要稍留空隙，避免系带张力大，去除包皮后残端尤其系带侧不能留太短，可以预防术后出血，出血发生后，保守治疗多无效，需早期再次手术。
3.2 感染 包皮囊红肿分泌物增多5例，3例经积极给予应用抗生素，加强稀释碘伏水浸泡，好转，2例两性分泌多着，5d后给予拆除包皮环，引流通畅后，很快好转。分析感染原因，主要系选择包皮环型号稍小，放置过深，致使包皮环同龟头紧密接触，包皮囊引流不畅引起。
3.3龟头嵌顿 阴茎勃起后，套入包皮环内，静脉回流受阻，水肿、缺血，疼痛，龟头不能回纳，形成恶性循环，如不及时处理将造成龟头缺血坏死的严重并发症。本组2例为包皮过长患儿，术后6d左右发生，龟头明显苍白，疼痛，给予润滑后复位，拆除包皮环，剪除痂皮后好转。术前选择适宜型号包皮环，尤其是包皮过长的患儿，适当选择偏大的环，放置时可见尿道口显露满意，不宜紧贴龟头可预防。
3. 4 包皮口瘢痕挛缩 本组4例患儿术后拆除包皮环后包皮口疤痕挛缩，龟头显露不佳，2例经积极指导包皮上翻后好转，1例不积极配合治疗者，挛缩逐渐加重呈针孔样，再次给予包皮环切。几例均为包茎患儿，包皮环较小，术后包皮口红肿，拆除包皮环后包皮口挛缩，预防方法是术中使用偏大一号的环扎环，安置环的角度稍倾斜60～70°。包皮环脱落后，指导定期上翻包皮，显露冠状沟，可以有效避免疤痕挛缩。我们认为术后15d包皮环即使不脱落者，只要包皮无红肿等炎症表现，不要拆除包皮环，鼓励多浸泡，多在3w左右，自行脱落，可减轻痛苦，且外观满意。
3.2.5 包皮水肿， 是发生最多的并发症，多数预后良好，包皮环扎后阻断远端包皮血运，短期内血液循环通路未建立，再加以分离龟头包皮粘连的创伤，术后早期水肿比较普遍发生，多在3～5d后减轻，包皮环脱落后逐渐消退。我们给予弹力绷带加压包扎3d，早期水肿情况明显改善。本组15例明显水肿患者，经给予25%硫酸镁湿热敷，2次/d，术后多平卧，适当托高阴茎， 13例恢复好。2例大龄儿童恢复差，包皮明显厚韧，外观不理想。可能系较大龄患儿其包皮相对较厚，环脱落时间偏长，包皮水肿时间长，易刺激淋巴增生， 有学者[3]指出选择稍偏大的包皮环，充分绷紧包皮组织，减少内外板间隙，可减少术后发生淋巴增生性水肿。
总之，小儿包皮环扎术较传统包皮环切术手术出血少，创伤小，术后水肿不明显[5]，可早期洗浴，易于为患者家长接受，手术简单容易推广，但需在各个细节注意，可以有效减少并发症的发生
参考文献：
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1013-1014.
[2]马文建，卢雨前，儿童包皮环扎术并发症发生的原因及预防[J].中国美容医学2012年7月 21（7），175-176.
[3]田维云，孙菊元，杨四文等 包皮环扎术并发症的分析处理 四川省卫生管理干部学院学报[J].第2009，28（2）：134-136.
[4] 边 源 康力峰 小儿包皮环扎术适应年龄及术后并发症预防（附556例报告） [J]. 贵州医药 2012，36（7）：626-627.
[5]梁辉.不同包皮环切术的对比分析（附1187例报告）[J].中华男科学杂志，2012，18（2）：176-178.编辑/王海静
