【摘要】 目的：探讨胸部影像学引导下经皮肺组织穿刺活检病理诊断在肺部特殊病原体感染中的应用价值。方法：回顾性分析2007年1月-2016年12月在福建医科大学附属闽东医院呼吸科住院，在超声或CT引导下经皮肺组织穿刺取得病理组织明确病原体确诊的肺部特殊病原体感染性疾病61例，收集全部病例临床资料，并对相关资料进行分析。结果：61例患者经皮肺穿活组织送病理检查58例确诊，3例未确诊。其中肺隐球菌病32例，肺结核9例，非结核分枝杆菌肺病2例，肺马尔尼菲青霉病1例，肺奴卡菌病1例，肺放線菌病4例，肺组织胞浆菌病1例，肺曲霉菌病3例，肺念珠菌病1例，肺毛霉菌病1例，肺孢子菌肺炎2例，肺粪类圆线虫病1例。诊断阳性率为95.08%，特异性为100%，并发症发生率为8.20%。结论：肺部特殊病原体感染诊断困难，难以明确病原体，胸部影像学（超声或CT）引导下经皮肺组织穿刺活检取得病理组织学检测联合特殊染色等检测手段可快速明确诊断，起到事半功倍的作用，值得临床推广应用。
【关键词】 肺部特殊病原体感染； 胸部影像学； 经皮肺组织穿刺； 病理诊断
The Application Value of Percutaneous Aspiration Lung Biopsy with the Aid of Thoracic Imaging on Diagnosis of Pulmonary Infection Caused by Specific Pathogens/PENG Jin-yun，XIAO Jian-hong，WEI Dan-dong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：061-064
【Abstract】 Objective：To discuss the application value of percutaneous aspiration lung biopsy with the aid of thoracic imaging on diagnosis of pulmonary infection caused by specific pathogens.Method：A total of 61 cases of pulmonary infection caused by specific pathogens which were collected from inpatients of Respiration Department of Mindong Hospital affiliated to Fujian Medical University from January 2007 to December 2016 and diagnosed through percutaneous aspiration lung biopsy with the aid of ultrasonic or CT were reviewed and analyzed.Result：61 cases underwent biopsy by percutaneous lung biopsy，58 cases were diagnosed，and 3 cases were not diagnosed.Among those confirmed cases，32 cases were pulmonary cryptococcosis，9 cases were tuberculosis，2 cases were nontuberculous mycobacteria，1 case was pulmonary penicilliposis marneffei，1 case was pulmonary nocardiosis，4 cases were pulmonary actinomycosis，1 case was pulmonary histoplasmosis，3 cases were pulmonary aspergillosis，1 case was pulmonary candidiasis，1 case was pulmonary mucormycosis，2 cases were pneumocystis pneumonia，1 case was pulmonary strongyloidiasis.The diagnoses results pointed to a high positive rate of 95.08%，with specificity of 100% and a complication incidence rate of 8.20%.Conclusion：Although pulmonary infection caused by specific pathogens is usually difficult to diagnose，percutaneous aspiration lung biopsy with the aid of thoracic imaging and specific staining can quickly produce clear results，which deserves more clinical applications.
【Key words】 Pulmonary infection caused by specific pathogens； Thoracic imaging； Percutaneous aspiration lung biopsy； Pathological diagnosis
First-author’s address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fu’an 355000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.017
肺部感染性疾病是呼吸系统常见病、多发病，可由细菌、病毒、真菌、不典型病原体、寄生虫、原虫等一切致病微生物以及理化因素、免疫损伤、过敏、药物等引起，临床表现复杂多样[1]。自从21世纪以来人类疾病谱发生重大改变，已经超出传统的疾病分类范畴。肺部感染性疾病除了常见的细菌性肺炎外，真菌感染、少见寄生虫肺部感染、医源性肺部感染等都已成为现代肺部获得性感染的重大疾病。肺部感染性疾病诊治成功的关键在于早期明确病原体[2]，对疾病进行目标性靶向治疗，因此对于肺部感染性疾病患者的诊治，为提高疾病治愈率、降低病死率，提高患者的生存质量，从入院开始应不断评估引起疾病病原微生物的种类，分析其病因。目前临床上明确病原体的手段主要有痰培养、痰涂片找致病菌、气管分泌物培养、支气管肺泡灌洗液、保护性防污染毛刷等方式取材培养涂片找病原体。但微生物培养阳性率不高或培养出污染菌以及特殊病原体难以培养[3]，对培养条件要求高等诸多因素导致临床难以明确责任病原体[4]。本文对本院近年来经胸部影像学（CT或B超）引导下经皮肺组织穿刺活检送病理组织学检查快速明确病原体，且治疗效果满意的病例进行分析总结，供临床医师参考以及为疾病的诊断和鉴别诊断提供临床思维，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2007年1月-2016年12月在福建医科大学附属闽东医院呼吸科住院初步诊断为社区获得性肺炎，按社区获得性肺炎指南早期通过经验性抗感染治疗无效，在超声或CT引导下经皮肺组织穿刺活检取得病理组织明确病原体确诊的肺部特殊病原体感染性疾病61例，收集全部病例的临床资料，包括临床症状、体征、实验室检查、胸部CT影像学及病理检查结果。其中，男38例，女23例，年龄17～74岁，平均（51.24±15.56）岁，住院时间（19.6±8.2）d，合并慢性阻塞性肺疾病23例，合并糖尿病12例，合并高血压病13例，合并脑血管疾病9例，合并支气管扩张3例，合并冠心病6例。
1.2 临床表现 本研究中咳嗽53例（86.89%），咳痰48例（78.69%），发热21例（34.43%），咯血24例（39.34%），是肺部特殊病原体感染病例常见症状，然后依次是胸痛、呼吸困难、胸腔积液等，无症状8例（13.11%）。同一患者常常同时合并不同症状。
1.3 实验室及器械检查 血常规白细胞（14.2±4.8）×109/L，61例全部行胸部CT检查，17例表现为片状及斑片状高密度影，26例表现单发或多发结节影，9例见空洞样病变，6例表现为块影，3例表现为弥漫性病变。
1.4 治疗方法 61例患者均行胸部CT检查初步诊断为社区获得性肺炎，按社区获得性肺炎指南早期予以经验性抗感染治疗7～10 d后复查胸部影像学病灶无吸收好转。后经胸部影像学引导经皮肺穿病理诊断明确病原体给予目标性靶向治疗，病灶吸收好转，21例发热好转，体温降至正常，53例咳嗽咳痰好转，12例胸痛好转。
1.5 B超或CT引导下经皮肺组织穿刺活检方法 所有患者根據肺部病灶部位、范围选B超或CT引导下经皮肺组织穿刺活检，穿刺针为北京德迈特发展有限公司生产的一次性半自动活检针（规格型号
18 G×16 cm）及同轴定位针（规格型号17 G×11 cm），若病灶靠近胸壁范围大选择B超引导下穿刺否则选CT引导下穿刺。操作前向患者及其家属告知穿刺的目的、意义以及存在的风险，并签署知情同意书。患者根据病情需要取不同体位（平卧或侧卧、俯卧位），以B超或CT定位点为穿刺点，常规消毒铺巾，以2%利多卡因逐层局麻，B超或CT引导的角度进针至病变部位活检组织1～3条送病理行病理学检查及特殊染色检查（包括六胺银染色、奥星兰染色、抗酸染色、过碘雪夫酸染色、网状纤维染色等），穿刺成功后拔出切割穿刺针，留置同轴套管接上60 mL注射器抽吸组织液涂片及培养。
2 结果
2.1 诊断结果 61例患者经皮肺穿活组织送病理检查58例确诊，3例未确诊，诊断阳性率为95.08%，特异性为100%。其中肺隐球菌病32例，肺结核9例，非结核分枝杆菌肺病2例，肺马尔尼菲青霉病1例，肺奴卡菌病1例，肺放线菌病4例，肺组织胞浆菌病1例，肺曲霉菌病3例，肺念珠菌病1例，肺毛霉菌病1例，肺孢子菌肺炎2例，肺粪类圆线虫病1例。
2.2 穿刺并发症 61例经胸部影像学（B超或CT）引导下经皮肺穿刺活检操作过程均较顺利，5例出现气胸，其中4例气胸量少，无需特殊处理，经吸氧及卧床休息后复查胸片气体吸收，1例行胸腔闭式引流后气体吸收好转，2例出现少量咯血，无需特殊处理，并发症发生率为8.20%（5/61）。
2.3 治疗结果 58例确诊患者根据病理组织+特殊染色结果明确病原体，针对目标病原体进行有针对性靶向治疗，随访复查病灶均吸收好转，3例未确诊患者转上级医院进一步诊治。
3 讨论
近年来随着环境变化，人们生活方式改变，医疗技术水平的提高人类疾病谱发生飞速改变。抗菌药物的广泛使用，病原体的变迁，肺部特殊病原体感染逐渐增多，病原学检查包括直接涂片镜检、分离培养、血清学试验、动物试验、气液相色谱法与多种分型试验[5]，但普通病原微生物检测手段阳性率低，无法明确诊断，因此给诊断、病原体鉴别诊断和治疗带来极大的障碍[6]。荟萃分析显示合格痰标本培养阳性率为60.1%～80.6%，不合格痰标本培养阳性率仅仅5%～21.5%[7]，李金林等[8]报道经口咳出的痰、经气管导管和经气管套管吸痰培养阳性率分别为32.61%、46.15%、73.91%。众所周知，肺部感染性疾病诊治的关键就在于尽早明确责任病原体，尽早进行目标性治疗，痰培养曾经是肺部感染性疾病查找病原体快速简单、无创、重要的方法，但因常易被口腔定值菌污染[9]，难以确定责任致病菌；血培养虽然能够提供比较准确可靠的病原菌诊断信息，可是培养结果阳性率低[10]。1883年Leyden首次对3例肺炎患者成功实施了经皮穿刺针吸活检肺组织检查，1886年Menetrierc用相同方法诊断了肺癌[11]。现代医学随着各种穿刺引导技术的进步及穿刺针的不断改进，经皮肺组织穿刺对肺部疾病的诊断价值越来越受到临床医生的重视，经皮肺组织穿刺活检术是一项操作简单且创伤小的诊断技术，可提供较可靠的组织病理学诊断依据[12]。胸部影像学（包括B超或CT）引导下经皮肺组织穿刺活检术不仅能提供清晰的图像，而且CT具有较高的组织密度分辨率，超声具有实时捕获图像功能可随时调整穿刺路径，二者均可清晰显示穿刺路径上任何组织结构，并避开重要组织和器官，准确显示病灶部位、大小、内部情况以及与周边血管等周围组织结构的解剖关系，还可精确定位进针角度和深度。该方法具有穿刺精确度高、穿刺时间短、安全、无痛苦、并发症少、活检组织送检阳性率高等优点，现已被广泛应用于临床[13-14]。
本研究主要观察初始诊断社区获得性肺炎前期经普通微生物检测结果（包括痰培养痰涂片找病原体、支气管镜吸取气道分泌物及经支气管肺泡盥洗检测微生物等方法）阴性，经初始经验性抗感染治疗无效[15]，最后借助有创性检测手段-经胸部影像学引导经皮肺组织穿刺活检取得病理组织学检测联合特殊染色等检测手段明确诊断，提示借助影像和病理的帮助可尽早明确责任病原体，起到事半功倍的作用。
本组病例共61例，其中肺隐球菌病32例，肺结核9例，非结核分枝杆菌肺病2例，肺马尔尼菲青霉病1例，肺奴卡菌病1例，肺放线菌病4例，肺组织胞浆菌病1例，肺曲霉菌病3例，肺念珠菌病1例，肺毛霉菌病1例，肺孢子菌肺炎2例，肺粪类圆线虫病1例。诊断阳性率95.08%，特异性100%，并发症发生率为8.20%。文献[16-17]报道显示，经皮肺穿刺对肺炎病原体的诊断阳性率为22.8%～60.9%，特异性可达100%。因此借助影像和病理等相关辅助科室的多学科协作可尽快明确诊断，结合病理诊断可提高诊断阳性率，缩短住院时间减少医疗支出，并能不断推动多学科共同发展和提高各亚专科技术水平，值得临床进一步推广应用。近些年来国际上医学界广泛推广多学科协作模式，其目的是促进由传统的个体经验学医疗模式逐步向现代的决策模式、小组协作模式转变，使其逐步成为一种重要的现代医学模式，由此全方位地推动规范化、专业化诊治策略与合理化资源整合配置，最终通过质量控制系统来进一步促进多学科交叉发展和不断地提高各亚专业技术水平[18]。
本组资料显示，肺部特殊病原体感染患者临床表现及影像无特异性，影像学形态变化多端，给临床诊断和治疗带来困难，但病理组织学联合特殊染色各有特征性改变，能为临床明确诊断和鉴别诊断提供病理组织学确诊依据。本组资料显示，32例肺隐球菌病患者AB-PAS染色镜下见典型巨噬细胞内外圆形、卵圆形带厚荚膜隐球菌呈空晕征表现[19]，9例肺结核患者见坏死性肉芽肿性病变、抗酸染色见细长、稍弯曲、两端圆形的呈T、V、Y字形的杆菌，2例非结核分枝杆菌肺病见类上皮样结节，抗酸染色阳性，结合套管针抽吸培养菌型鉴定为堪萨斯分枝杆菌，1例肺马尔尼菲青霉病镜下见组织细胞内外有大量圆形或椭圆形酵母细胞，细胞内见长形、粗细均匀、两头钝圆的腊肠状细胞。1例肺奴卡菌病见病变肺组织化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，特染证实为奴卡菌，4例肺放线菌病见慢性化脓性肉芽肿，显微镜下见大量放线菌及硫磺颗粒，1例肺組织胞浆菌病见慢性上皮样肉芽肿，六胺银及PAS染色见细胞内卵圆形带荚膜的孢子，3例肺曲霉菌病显微镜下见特征性45°分枝树枝状、竹节状或鹿角状曲霉菌丝，1例肺念珠菌病HE染色镜下见脓细胞间散在浅色酵母样菌体，PAS染色及GMS染色见薄壁卵圆形孢子及假菌丝，1例肺毛霉菌病显微镜下见发育良好的菌丝体，表现为多核宽大而无分隔，分支不规整有一定角度，2例肺孢子菌肺炎巨噬细胞内见包囊，肺泡腔扩大，其中含有成簇的包囊和滋养体，1例肺粪类圆线虫病镜下见杆状蚴、丝状蚴及虫卵。因此经胸部影像学引导下经皮肺组织穿刺活检结合病理诊断肺部特殊病原体感染诊断阳性率及特异性高[20]，可快速明确病原体，并能为临床医师开拓临床思维，扩大临床思路为病原体的诊断和鉴别诊断提供依据，起到事半功倍的作用。
综上所述，本研究通过对61例经病理确诊的肺部特殊病原体感染患者临床资料进行回顾性分析研究，发现肺部特殊病原体感染病例逐渐增多，临床表现缺乏特异性，咳嗽、咳痰、发热、咯血等为其主要临床表现，胸部影像学多变、形态各异，普通微生物检测手段难以明确诊断，容易误诊误治，目前提倡影像、临床和病理、检验科多学科协作共同诊断和治疗，经胸部影像（超声或CT）引导下经皮肺组织穿刺活检送病理检查可尽快明确责任病原体，起到事半功倍的作用，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2017-04-24） （本文编辑：邓朝阳）
