摘要：目的 探讨经阴道实时三维输卵管超声造影的操作技巧及对输卵管的治疗作用。方法 回顾性分析我院210例不孕女性经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的操作过程。结果 通过运用操作技巧成功使97条通而不畅输卵管中的62条变为通畅，91条阻塞输卵管中的58条复通成功。结论 正确掌握运用经阴道实时三维输卵管超声造影的操作技巧可以明显降低输卵管通而不畅或阻塞的假阳性率及增加复通率，对输卵管不通具有一定的治疗作用。经阴道实时三维输卵管超声造影有望成为妇科领域最有价值和前景的检查。
关键词：实时三维超声造影；输卵管；操作技巧
目前不孕症有逐年上升的趋势，输卵管性不孕占女性不孕的25%～50%[1]。经阴道实时三维输卵管超声造影（transvaginal ultrasound real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS RT-3D-HyCoSy）是近年来发展快速的一种新的成像技术，是指通过向宫腔注入造影剂，使原本闭合的宫腔和输卵管扩张，然后进行经阴道三维超声成像，动态观察造影剂在子宫、输卵管及盆腔弥散的情况，立体呈现输卵管的空间走行结构，主要用于评价输卵管的通畅性[2]。本文通过对我院210例不孕患者的输卵管造影检查进行分析，探讨实时三维输卵管超声造影的操作技巧及对输卵管的治疗价值。
1资料与方法
1.1一般资料 2013年8月～2014年3月在我院检查的不孕患者210例，年龄20～38 岁，平均（26.76±4.13）岁。其中原发性不孕132例，继发性不孕78例，不孕时间2～7年，平均年限（3.51±3.02）年。所有患者均排除妊娠状态、内分泌异常、盆腔生殖器肿瘤和急性炎症等病变，均于月经干净后3～7d检查，检查前均让患者对检查过程和所需承担的风险进行详细了解，并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1仪器、技术 使用GE Voluson E8 超声诊断仪，RIC 5-9-D型阴道容积探头，探头频率6.0～8.0MHz，造影中心频率5.0～9.0MHz，机械指数为0.14。采用低机械指数灰阶超声造影技术即对比脉冲系列成像Cadence CPS 及实时三维超声成像、三维编码造影成像技术（CCI）。CCI能在三维成像时优化超声造影剂的应用，以一个选定的频率发射超声波束，并能接受造影剂的窄段谐频信号，完全避免了组织与造影剂对比效应之间的重叠，使显示出的图像仅基于来自超声造影剂微泡的谐频信号，而来自周围组织的宽带超声信号被完全滤掉，使得诊断的灵敏度、特异度显著提高。超声造影剂采用意大利Bracco公司SonoVue，每瓶注入5ml生理盐水后振荡混匀备用，造影时抽取2 ml与18ml生理盐水混合经导管缓慢注入宫腔。
1.2.2检查方法 患者取膀胱结石位，常规消毒铺巾，宫腔放置12号通水管，气囊内注入生理盐水1.0～2.0ml，调整气囊位置堵塞宫颈内口，常规二维超声观察子宫及双侧卵巢位置、子宫与双侧卵巢的移动度、附件区有无包块、子宫直肠窝是否有积液等，超声造影前以三维预扫描寻找最佳观察切面，设置容积框后启动contrast条件及4D模式；随即缓慢均速向宫腔内注入造影剂，采集动态容积数据，之后启动3D模式再采集2～3个造影容积数据；在造影状态下二维动态观察输卵管走行、伞端造影剂溢出、卵巢周围、肠管间造影剂弥散以及肌层有无逆流。对初次诊断为通而不畅或阻塞的输卵管，造影剂爆破或排泄后，予重复检查一次，根据需要应用适当的操作技巧。
1.2.3操作技巧 根据造影经验总结以下操作技巧：①造影医师需医德高尚，态度和蔼，平易近人，以消除患者的不良心理因素，减少输卵管痉挛的发生。对初次诊断异常的输卵管要重复检查，排除不必要的影响因素。②妇科医师插管时建议通水管气囊内注水量不宜过多，未孕者建议1.0ml左右，已孕者1.5ml左右，水囊偏小可在造影时适当予以调整，以减轻宫腔骤然扩张过大导致的疼痛不适感，减少人流综合症的发生。③造影剂温度以接近人体温度为宜，尤其是冬季，要防止造影剂温度太低引起的输卵管痉挛。④通水管前端太靠近一侧宫角时可造成对侧输卵管阻塞的假阳性，造影时可由另一位医师协助向下牵拉通水管，增加对侧输卵管的显示率，甚者重新置管。⑤推注造影剂要缓慢，力度均匀，在患者疼痛不适时，要给患者以鼓励，增强其信心。⑥双侧卵巢位置较远，3D预扫描无法同时观察到双侧卵巢与宫腔时，要对双侧输卵管分次采集，减少输卵管部分显影缺失。⑦盆腔有肠气干扰时，嘱检查者改变体位，或适当走动、摩腹后再检查，以降低假阳性率。⑧造影时若子宫肌层出现造影剂逆流，要立即停止操作，待肌层造影剂消除后再重新检查，一般能获得满意的效果。⑨对初次诊断有疑惑的或不满意的，待造影剂廓清后，可重复检查一次。
1.3 TVS RT-3D-HyCoSy声像图表现 子宫正常表现：宫腔呈倒置三角形，充满造影剂的宫腔回声均匀，宫腔底部平整，宫腔面光整，无明显充盈缺损，双宫角锐利并与输卵管腔相延续。输卵管通畅：推注造影剂顺利，无明显阻力。造影剂微泡强回声进入宫腔后由宫角流入输卵管腔并快速向远端流动，输卵管全程显示清晰，管径粗细均匀，走行自然，形态柔顺，远端较近端稍增宽，无膨大，伞端见造影剂溢出，卵巢周围造影剂呈强回声环状环绕，盆腔造影剂弥散均匀，检查者无明显不适。输卵管通而不畅： 推注造影剂时随输卵管阻塞程度可有轻重不同的阻力，造影剂微泡自宫腔进入输卵管腔流动缓慢，输卵管全腔显影尚清晰，管径粗细不均匀、纤细、结节状，走行僵硬、扭曲、反折、局部膨大等，伞端少量造影剂强回声溢入盆腔，呈线状、片状，卵巢周围造影剂呈环状或半环状环绕，检查者可有腹胀等不适。输卵管阻塞： 推注造影剂阻力大，需加压注射，停止加压时可见造影剂反流，造影剂微泡进入宫腔后不能流入输卵管腔或流入输卵管腔而不能流入盆腔，可见宫腔膨大、宫角圆钝，输卵管全程不显影或仅部分显影，显影输卵管纤细、僵硬或膨大扭曲呈盲袋状，远端截断，伞端无造影剂溢出，检查者腹部胀痛明显。
2结果
2.1常规TVS RT-3D-HyCoSy造影结果显示 子宫正常196例，弓形子宫2例，纵膈子宫4例，单角子宫1例，子宫内膜息肉3例，宫腔局部粘连3例，剖宫产疤痕憩室1例；420条输卵管中有6条因输卵管妊娠行该侧输卵管切除术，余226条输卵管通畅，97条输卵管通而不畅，91条输卵管阻塞。
2.2运用操作技巧后造影结果显示 成功将97条通而不畅输卵管中的62条变为通畅，91条输卵管阻塞中的58条复通成功。其中包括推药压力增加后通而不畅至通畅26条，阻塞至通畅23条；改变体位或休息后通而不畅至通畅10条，阻塞至通畅9条；重置通水管或牵拉通水管后通而不畅至通畅15条，阻塞至通畅14条；调节造影剂温度、精神安慰后通而不畅至通畅7条，阻塞至通畅9条；调节通水管水囊大小后通而不畅至通畅4条，阻塞至通畅3条。治愈率为63.8%。
3讨论
输卵管阻塞是导致女性不孕的最常见病因之一，及时、准确地评价输卵管通畅性是临床诊治的关键。与既往多种输卵管通畅性检查方法相比，TVS RT-3D-HyCoSy具有操作简便易行、显影实时、立体直观、形象真实、可重复性强等成像优势[3]，能够立体、直观地显示输卵管走行及与子宫、卵巢的关系，诊断价值与腹腔镜相似[4]。在一定程度上可替代HSG及作为金标准的腹腔镜检查。在TVS RT-3D-HyCoSy检查时灵活配合相应的操作技巧，不仅可减少输卵管阻塞或通而不畅的假阳性率，适当调整造影剂灌注压力对输卵管亦有一定程度的疏通作用，共同起到诊断与治疗相结合的作用，充分体现了子宫输卵管超声造影独特的诊治价值。本文根据笔者的造影经验，总结出多项造影检查的操作技巧，希望有助于增加输卵管通畅性检查的准确性，为临床提供准确、有价值的应用信息。
参考文献：
[1]Saunders RD，Shwayder JM，Nakajima ST.Current methods of tubal patency assessment[J].Fertil Steril，2011，95（7）：2171-2179.
[2]高学文，汪龙霞，王军燕，等.正性、负性超声造影剂在子宫输卵管超声造影中联合应用[J].中国医学影像技术，2011，27（9）：1880-1882.
[3]程琦，王莎莎，朱贤胜，等.经阴道子宫输卵管四维超声造影评估输卵管的通畅性[J].中国医学影像技术，2013，29（3）：455-458.
[4]高学文，何文，汪龙霞，等.SonoVue子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性[J].中国医学影像技术，2008，24（11）：1799-1802.
编辑/申磊
