[摘要] 目的 探索电视胸腔镜手术治疗肺部疾病的临床效果及安全性。 方法 将梧州市人民医院心胸外科2005年1月～2010年2月收治的71例肺部疾病患者随机应用电视胸腔镜手术或传统开胸手术治疗，其中应用电视胸腔镜手术35例，应用传统开胸手术36例，比较两组病例的手术耗时、术中出血量、胸管留置时间、术后住院时间、血清C反应蛋白（CRP）的差异以及术后并发症发生情况。 结果 电视胸腔镜手术组与传统开胸手术组的手术耗时分别为（150.63±35.21）、（187.47±26.38）min，术中出血量分别为（258.29±66.09）、（365.97±70.46）mL，胸管留置时间分别为（3.14±0.70）、（3.61±0.71）d，术后住院时间分别为（9.46±1.04）、（11.17±1.28）d，血清CRP术后第1、4天分别为（41.81±8.54）、（61.51±9.69）mg/L和（23.41±6.4）、（41.02±8.07）mg/L，两组比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；术后两组患者均无手术死亡，电视胸腔镜手术组发生切口感染、肺不张、胸腔积液等并发症少于传统开胸手术组，但差异无统计学意义。 结论 电视胸腔镜手术在肺部疾病治疗中效果确切，创伤小，恢复快，并发症率低，手术安全性好，优于传统开胸手术，值得在临床推广应用。
[关键词] 电视胸腔镜手术；传统开胸术；肺部疾病
[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）11（a）-0004-04
Clinical comparison of video-assisted thoracic surgery with conventional lobectomy surgery in the treatment of lung disease
CHEN Weijian LI Qinglu
Department of Cardiothoracic Surgery， Wuzhou People"s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543000， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of video-assisted thoracic surgery for treatment of lung diseases. Methods From January 2005 to February 2010， 71 cases in Cardiothoracic Surgery Department of Wuzhou People"s Hospital were randomly applied video-assisted thoracic surgery or conventional lobectomy surgery treatment. 35 cases were applied to have video-assisted thoracic surgery and 36 cases were applied to have conventional lobectomy surgery. These two groups were made comparison in operation time， intraoperative bleeding， chest tube indwelling time， postoperation hospitalization duration， levels of serum C-reaction protein （CRP） and postoperative complications. Results Operation time of Video-assisted thoracic surgery group and conventional lobectomy surgery group were （150.63±35.21） min and （187.47±26.38） min. Blood loss during operation were （258.29±66.09） mL and （365.97±70.46） mL. Chest tube retention time of the two groups were （3.14±0.70） d and （3.61±0.71） d. Postoperative hospitalization time of the two groups were （9.46±1.04） d and （11.17±1.28） d. Levels of serum CRP of the two groups on the first day were （41.81±8.54） mg/L and （61.51±9.69） mg/L， which on fourth day were （23.41±6.4） mg/L and （41.02±8.07） mg/L. The two groups were statistically significant （P < 0.01）， whose patients had no operation death. Incision infection， atelectasis and pleural effusion occurred in video-assisted thoracic surgery group were less than conventional lobectomy surgery group， in which there were no statistical significance. Conclusion Video-assisted thoracic surgery with small trauma， quick recovery， low complication rate， operation safety and superior to conventional lobectomy surgery， is an effective method for treatment of lung disease. It is valuable to advocate clinically.
[Key words] Video-assisted thoracic surgery； Conventional lobectomy surgery； Lung diseases
在肺部疾病的治疗过程中，有相当一部分患者需要通过胸外科开胸手术治疗来完成；肺叶切除术、肺楔形切除术和肺大泡切除术作为其中常用的手术模式广泛应用于临床，而传统的手术模式是经胸部后外侧标准切口完成。近十多年来，随着胸外科微创理念的推广和电视胸腔镜技术的不断成熟和应用，电视胸腔镜手术在肺部疾病治疗中发挥着越来越重要的作用。目前，关于电视胸腔镜在肺部手术的研究多为技术上安全性和可行性的报道[1]，与传统的开胸手术对照研究相对较少。2005年1月～2010年2月梧州市人民医院心胸外科施行电视胸腔镜手术对35例患者进行治疗，并与同期进行传统开胸手术的36例患者进行了多方面的比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
在71例患者中，随机选择接受电视胸腔镜手术者35例（观察组），包括男21例，女14例；年龄21～68岁，平均（43.5±2.6）岁；随机选择接受传统开胸手术者36例（对照组），包括男24例，女12例，年龄19～65岁，平均（41.8±5.4）岁。病种和手术方法具体见表1。
表1 观察组及对照组的病种、手术方法和例数
1.2 手术方法
1.2.1 观察组 在双腔气管插管静脉加吸入复合全身麻醉下进行手术，术中取健侧卧位、健侧单肺通气，使患侧肺完全萎陷，在腋中线第7或者第8肋间作一1.2 cm切口作为观察孔，插入Trocar置入30°、10 mm OLYMPUS胸腔镜进行胸腔内探查，按照“倒三角形”或立体“锥形”分布的基本手术原则去选择另外两个切口，通常取腋前线第4、5肋间及腋后线第6、7肋间各作一1.2 cm切口作为操作孔，如术前考虑作肺叶切除的病例腋前线切口亦可选择在第5、6肋间，作一长5～8 cm主操作孔。根据胸腔内探查的情况，进行相应的手术操作，如肺叶切除、肺楔形切除等术式。
1.2.2 对照组 在双腔气管插管静脉加吸入复合全身麻醉下手术，取健侧卧位，胸部切口采用标准后外侧切口，长20～25 cm，进入胸腔内探查后进行常规手术操作。
1.3 观察指标
对比观察两组患者的手术时间、术中出血量、胸管留置时间、术后住院时间、手术前后血清C反应蛋白（CRP）水平及术后切口感染、肺不张、胸腔积液等并发症的差异情况。
1.4 统计学方法
采用PEMS 3.1软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均顺利完成手术，围术期无死亡病例发生，无中转开胸手术及二次手术病例，手术效果满意。
2.1 两组患者术中、术后各项指标比较分析
观察组患者全部采用电视胸腔镜手术治疗，其手术时间、术中出血量、胸管留置时间、术后住院时间与采用常规开胸手术的对照组两组相比较，结果表明，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
表2 观察组和对照组的手术时间、术中出血量、胸管留置时间、术后住院时间比较（x±s）
2.2 两组患者术前、术后血清CRP水平变化的比较分析
术前两组血清CRP水平的差异无统计学意义（P > 0.05），术后第1、4天观察组血清CRP水平明显低于对照组，两组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
表3 观察组与对照组术前、术后血清C反应蛋白水平变化比较
（mg/L，x±s）
2.3 两组术后并发症发生情况比较分析
观察组患者术后切口感染、肺不张、胸腔积液等并发症与常规开胸手术对照组比较，发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
表4 观察组与对照组术后并发症比较[n（%）]
3 讨论
1992年Lewis首次报道应用电视胸腔镜手术肺叶切除治疗肺癌取得成功，此后国内外许多学者纷纷开展了应用电视胸腔镜治疗各种肺部疾病的临床研究。随着电视胸腔镜技术的日趋成熟，应用范围不断扩大，已经涉及胸外科的多个领域。
传统的开胸手术治疗肺癌、肺结核、肺大泡等肺部疾病时多采用标准的胸部后外侧切口，手术组织创伤大、并发症多，使得一些年龄较大、肺功能差的患者由于不能耐受手术而丧失手术机会。而电视胸腔镜手术应用于肺部疾病时，正好克服上述术式的缺点，其诸多的优势在临床工作中得到了充分的肯定[2]。
患者术后身体恢复的快慢，除了与自身身体的基础条件及病情的轻重有关外，主要与手术的创伤有很大的关系。衡量手术创伤的主要指标包括有手术切口的大小、手术对肺组织及周围组织的挤压、破坏程度、手术过程操作熟练程度、手术时间的长短及术中的出血量的多少等等方面的因素。电视胸腔镜手术，包括全电视胸腔镜手术和胸腔镜辅助小切口手术，由于采用现代的腔镜技术，手术的切口明显小于常规的开胸手术；手术切口不切断肋骨和不使用切口撑开器械撑开手术切口，同时手术采用双腔气管插管，术中健侧单肺通气，术侧肺萎陷，有效减少或避免对肺组织、周围组织的牵拉、挤压和损伤；手术时间的长短和术中出血量多少也是手术对患者造成的创伤程度的体现之一[3]。本研究结果表明，观察组手术切口明显小于对照组，并且在手术时间、术中出血量、术后住院时间明显优于对照组，存在明显差异，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
胸管留置时间、患者手术后住院时间的长短同样也是衡量患者手术创伤的大小及身体恢复快慢的标志之一。胸管留置时间的长短与手术后胸腔每天引流液量有密切关系，而胸腔引流液量的多少除了与余肺的术后复张程度有关外，主要与胸腔内手术创面大小、创伤的程度、创面的炎性反应有关。据Whitson等[4]报道，胸腔镜肺叶切除术后的胸腔引流液量及胸管留置时间均少于常规开胸手术。本组资料结果显示，观察组与对照组在胸管留置时间、手术后住院时间方面存在明显差异，观察组优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
电视胸腔镜手术及常规开胸手术同为手术创伤，会对机体的生理功能和免疫功能造成影响，其中免疫功能的变化主要表现为手术后免疫功能的抑制，并与手术创伤对机体造成损害程度的大小密切相关[5]。手术创伤对机体造成损害的程度，可以通过血清CRP围术期的变化加以判断。血清CRP由白介素-6（IL-6）诱导肝细胞合成产生、是机体遭受创伤时反应敏感的一种急性期反应蛋白，正常状态下，机体血清CRP的含量很低，当组织遭受创伤后升高，48 h可达峰值，血清CRP的升幅与组织的损伤程度成正比[6]。本组资料显示，观察组和对照组术前血清CRP水平的差异无统计学意义（P > 0.05），术后第1、4天观察组血清CRP水平低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P < 0.01）。结果表明，电视胸腔镜手术与常规开胸手术相比所造成组织创伤更少，更好地维持患者机体免疫功能稳定，减少手术后免疫功能的抑制。此外，手术创伤可以引起机体免疫细胞分泌产生细胞因子，参与机体的炎性反应和病理过程，这些细胞因子主要包括单核细胞为主产生的IL-1、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α和淋巴细胞为主产生的IL-2、IL-6等，又称为促炎症细胞因子。因其在诱导急性期炎性反应及免疫反应中起关键作用，通过监测围术期血液循环中相关细胞因子的水平变化，从而判断出不同术式对机体造成创伤和对免疫功能影响的程度[7-8]。
作为胸科手术的两种不同的手术方式，电视胸腔镜手术和常规开胸手术治疗肺部疾病的术后并发症是相类同的，主要表现为肺部感染、肺不张、术后呼吸窘迫综合征、余肺持续性漏气、静脉血栓栓塞症、切口感染、胸腔积液等等。但电视胸腔镜手术并发症发生率少于常规开胸手术[9]。本研究结果表明，观察组的术后并发症发生率明显低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。可能与本组的观察病例数偏小有关。
电视胸腔镜手术由于国内医疗技术发展不平衡，目前存在不同的手术方式，但无论是全腔镜手术模式或辅助小切口模式，手术创伤明显小于传统的开胸手术[10]；且在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后胸腔引流管保留时间等方面的差异无统计学意义（P>0.05）[11]。结合本研究结果，笔者体会到，根据不同的肺部疾病的病种、病情的特点、本单位的医疗技术条件及术者对这项技术的掌握程度，避免过分强调视屏操作[12，13]，来选择电视胸腔镜手术的手术方式，积极稳妥开展临床工作。
综上所述，电视胸腔镜手术在治疗肺部疾病中，手术安全性、手术效果确切，不逊于传统开胸手术；且具有创伤小、恢复快、术后并发症少，值得在临床推广应用。
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（收稿日期：2013-07-11 本文编辑：卫 轲）
