检查
嘱研究对象仰卧做HRCT扫描。CT机型为Siemens SOMATOM Definition AS+ 128层螺旋CT，扫描参数：球管电压120 kV，有效管电流50 mAs，旋转时间为0.5 s，螺距1.1，层厚1 mm，层间距1 mm，经高分辨重建图像。扫描由肺底至肺尖。
1.3 CT图像分析
将所有图像均传输到PACS诊断工作站上，由2名高年资放射科医生进行双盲法阅片，对评估意见不一致的，由2名医师共同进行评估，并取得一致性意见。观察的肺部征象包括肺气肿、肺结节、磨玻璃影、支气管管壁增厚、支气管扩张、马赛克样灌注、小叶间隔增厚、异常网状影、实变及钙化灶。肺气肿程度的定量分析：观察以主动脉弓为中心的上肺野、以气管隆突为中心的中肺野和以右膈面上5 cm水平为中心的下肺野的图像并计算分值，无肺气肿改变计0分，肺气肿累及范围<25%计1分，累及25%～50%计2分，累及50%～75%计3分，累及75%～100%计4分，将左上、右上、左中、右中、左下及右下肺野这6个层面的肺气肿分数叠加并除以6即为该体检者的总肺气肿分值。相应的，将左上、右上肺野这2个层面的肺气肿分数叠加除以2即为上肺野的肺气肿分值，分别用相同的方法计算中肺野及下肺野的肺气肿分值。
1.4 统计方法
应用Stata 12.0统计学软件进行统计学分析。统计所有胸部体检者中各种肺部影像学征象的阳性率。分别统计各种肺部影像学征象在各吸烟组及非吸烟组中的出现率，计算各组内体检者总肺气肿分值及上、中、下肺野的肺气肿分值，用中位数、第25百分位数及第75百分位数即M（P25～P75）表示。用Pearson χ2检验比较各组间肺部影像学征象的阳性率有无差异，当理论频数不满足Pearson χ2检验时则采用Fisher确切概率法，组间肺部影像学征象的阳性率差异有统计学意义时，各组间用Bonferroni校正来进行两两比较。用Kruskal-Wallis检验比较各组间肺气肿分值有无差异，用Kruskal-Wallis检验比较各组内上、中、下肺野的肺气肿分值有无差异。P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
无症状胸部体检者（包括吸烟者及非吸烟者）各种肺部影像学征象阳性率见表1。出现率较高的影像学征象为小叶间隔增厚（见图1）和肺气肿，分别达57.24%及51.03%。
各种肺部影像学征象在各吸烟组及非吸烟组中的出现率及阳性率比较见表2。结果显示，马赛克样灌注征象在非吸烟组的阳性率最高（见图2），为38.78%，且经两两比较，认为非吸烟组的阳性率高于吸烟B组，差异有统计学意义。
各组的肺气肿程度的定量分析见表3，各组间肺气肿分值的中位数差异无统计学意义，吸烟C组的肺气肿分值的第75百分位数高于其余各组（见图3、图4），但在各组间肺气肿分值的差异无统计学意义。
各组的肺气肿分布的定量分析见表4，各组内上、中、下肺野肺气肿分值的差异无统计学意义。在非吸烟组内，下肺野肺气肿分值的第75百分位数高于中肺野肺气肿分值的第75百分位数，中肺野肺气肿分值的第75百分位数高于上肺野肺气肿分值的第75百分位数（见图5a、图5b、图5c）。
3 讨论
该研究的研究对象选择年龄在50岁以上的男性，并已排除具有呼吸系统症状、急慢性呼吸道疾病史和临床确诊呼吸道疾病者，且这一人群的吸烟率明显高于女性[1]，目的在于应用HRCT研究老年期及近老年期男性伴或不伴吸烟者的影像学表现，以期发现肺部细微病变，提高对肺老化合并或不合并吸烟肺的识别水平。肺老化的病理改变始于肺小叶，随着年龄的增加，肺泡上皮细胞及弹力纤维退化，肺泡表面活性物质分泌减少，导致肺的顺应性下降；继而细支气管壁平滑肌增生、胶原纤维生成，使肺的气腔壁逐渐增厚；与此同时，部分支气管和气管的上皮细胞变性，并与磷酸盐和钙结合[2]。吸烟最早的损害是轻度呼吸性细支气管炎，表现为终末细支气管不同程度的分泌物阻塞、杯状细胞化生、色素沉着以及巨噬细胞占优势的炎症反应，吸烟史在21年以上者，可见气道粘膜下腺体增生、肥大，分泌功能亢进，粘膜上皮局灶性增生及鳞状上皮化生，粘膜层炎细胞浸润，终末支气管粘膜上皮可呈乳头状增生[3]。慢性炎症破坏小支气管壁软骨，吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩小阻碍气体排出，使肺泡明显膨胀和压力升高。肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，致多个肺泡融合成肺大泡或气肿，肺泡壁的毛细血管受壓，血液供应减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡弹力减退，更易促成肺气肿发生[4]。因此，无胸部疾病或无临床症状者随着年龄的增加，出现机体退行性改变，还受有害环境（吸烟、空气污染等）、个人生活方式等影响，或多或少会存在一些肺间质性和小气道的改变。近年来国内外不少学者对此进行了研究，认为肺老化的HRCT表现主要包括：肺气肿、肺间质性改变、马赛克样灌注、支气管壁增厚、空气潴留等[5]；吸烟肺的HRCT的表现主要包括：肺气肿、肺微结节、小叶间隔增厚、支气管壁增厚、磨玻璃样密度影和空气潴留等[6]。该研究中，无症状胸部体检者（包括吸烟者及非吸烟者）肺部出现率最高的影像学征象为小叶间隔增厚，达57.24%，与文献报道的相似[7]，认为肺老化出现肺间质改变程度较轻，且与环境因素（如吸烟及空气污染）有关。小叶间隔增厚多表现为位于胸膜下垂直与胸膜面的线样影，呈光滑样改变。无症状胸部体检者肺部出现率为第二位的影像学征象为肺气肿，达51.03%。该研究采用肺气肿定量测定方法，是目前国际上通用的一种基于HRCT 视觉评分方法，从累及范围对肺气肿进行分级评估[8]。HRCT肺定量测定是评估肺气肿的严重程度、量化肺气肿范围的一种可靠且非侵袭性的方法。
肺老化伴肺气肿形成的主要原因是肺的顺应性降低，残留气腔增加所致。一般呈輕度气肿性改变，但气肿改变的程度随年龄的增加而增加，分布上主要在中下肺野，是因为随年龄的增加，肺回缩速度减慢，呼吸肌收缩能力也减弱，以运动幅度较大的膈肌最为显著，中下肺被长期牵拉，容积增大，导致出现气肿样改变，而且主要是肺小叶体积的增大，肺泡壁尚完整[7]。该研究的非吸烟组中，排除了吸烟的因素，肺老化成为肺气肿形成的主要因素。尽管该组中，上、中、下肺野肺气肿分布的差异无统计学意义，但是下肺野肺气肿分值的第75百分位数高于中肺野肺气肿分值的第75百分位数，中肺野肺气肿分值的第75百分位数高于上肺野肺气肿分值的第75百分位数，提示当肺老化为主要因素时，肺气肿分布主要在中、下肺野，得到的结论与Soejima等[9]研究相吻合。Soejima等[9]应用%LAA值（CT值小于912Hu的低密度面积百分比）评估肺气肿，在非吸烟老年人群中，中、下肺野的%LAA值分别为15%、13%，大于上肺野的%LAA值5%，亦提示老年肺气肿分布主要在中、下肺野。吸烟引起最常见的肺气肿类型是小叶中心型肺气肿，肺气肿的类型与吸烟指数相关[10]。轻度吸烟者一般与老年肺表现相似，表现为轻度的小叶中心型肺气肿。但在分布上较老年性肺气肿弥散，重度吸烟肺可出现全小叶型肺气肿，但多同时合并小叶中心型肺气肿[11]。该研究中，各吸烟组内上、中、下肺野肺气肿分值比较差异无统计学意义，即提示当肺老化及吸烟两种因素共存时，肺气肿在上、中、下肺野的分布优势比较差异无统计学意义。
该研究中，马赛克样灌注征象在非吸烟组的阳性率最高，为38.78%。该研究还发现，吸烟指数较大的吸烟C组的肺气肿分值的第75百分位数高于其余各组。此现象符合老年人的生理特点[12-13]：是因为肺气肿样改变与马赛克样灌注征象相互影响，很少同时并存。小气道阻塞所致空气潴留、小血管阻塞、通气/血流比例失调等多种因素是产生肺马赛克样灌注的原因。老年人肺下部通气功能和肺弹性减弱使胸腔负压减少，肺下部的气道在肺容积较大时闭合，引起肺下部通气量进一步减少；而老年人肺动脉压增高，上下肺的血流分布比年轻人更均匀，所以，使老年人的通气/血流下降，其程度亦随年龄增加而增大。出现肺气肿改变者中下野肺通气过度，则通气/血流比例增大，不易出现马赛克样灌注征象；相反中下肺野通气量减少，血流增多，则通气/血流比例减小，容易出现马赛克样灌注征象。
综上所述，老龄化是影响无临床症状者肺细微改变的明确因素，而吸烟损伤肺脏，可引起多种呼吸系统病变。应用HRCT可对肺老化及吸烟肺的早期病变做出评价，具有较高的临床价值。
[参考文献]
[1] 马冠生，孔灵芝，染德春，等.中国居民吸烟行为的现状分析[J].中国慢性病预防与控制，2005，13（5）：195-199.
[2] Singh A， Kumar S， Mishra AK， et al. Correlation between clinical characteristics， spirometric indices and high resolution computed tomography findings in patients of chronic obstructive pulmonary disease[J].Lung India， 2016， 33（1）：42-48.
[3] Fernandes L， Fernandes Y， Mesquita AM. Quantitative computed tomography imaging in chronic obstructive pulmonary disease [J].Lung India， 2016， 33（6）：646-652.
[4] Kim EY， Seo JB， Lee HJ， et al. Detailed analysis of the density change on chest CT of COPD using non-rigid registration of inspiration/expiration CT scans[J].Eur Radiol， 2015， 25（2）：541-549.
[5] Copley SJ. Morphology of the aging lung on computed tomography [J]. J Thorac Imaging， 2016， 31（3）：140-150.
[6] Dhariwal J，Tennant RC，Hansell DM， et al. Smoking cessation in COPD causes a transient improvement in spirometry and decreases micronodules on high-resolution CT imaging [J].Chest， 2014， 145（5）：1006-1015.
[7] Vaz Fragoso CA，McAvay G，Van Ness PH， et al. Phenotype of normal spirometry in an aging population [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2015， 192（7）：817-825.
[8] Nambu A， Zach J， Schroeder J， et al. Quantitative computed tomography measurements to evaluate airway disease in chronic obstructive pulmonary disease： Relationship to physiological measurements， clinical index and visual assessment of airway disease[J].Eur J Radiol， 2016， 85（11）：2144-2151.
[9] Soejima K， Yamaguchi K， Kohda E， et al. Longitudinal follow-up study of smoking-induced lung density changes by high-resolution computed tomography[J].Am J Respir Crit Care Med， 2000， 161（4 Pt 1）：1264-1273.
[10] Kirby M， Pike D， Sin DD， et al. COPD： Do imaging measurements of emphysema and airway disease explain symptoms and exercise capacity[J].Radiology， 2015， 277（3）：872-880.
[11] Kligerman S， Franks TJ， Galvin JR， et al. Clinical-radiologic-pathologic correlation of smoking-related diffuse parenchymal lung disease[J]. Radiol Clin North Am， 2016， 54（6）：1047-1063.
[12] 李坤成，刘建，王士雯，等. 薄层螺旋CT评价无临床症状人群肺老化的初步研究[J].中华放射学杂志，2006，40（1）：63-67.
[13] Kaplan T， Atac GK， Gunal N， et al. Quantative computerized tomography assessment of lung density as a predictor of postoperative pulmonary morbidity in patients with lung cancer[J]. J Thorac Dis， 2015， 7（8）：1391-1397.
