有感染的情况下发生的腹腔感染，多是由于肝硬化腹水并发形成的[1-2]。肝硬化腹水患者占住院肝硬化患者近30%，且死亡率高[3]。本研究通过危险因素分析，为有效预防肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎发生提供理论依据，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取汉中市中心医院（以下简称“我院”）2014年1月～2015年12月收治的50例肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎患者作为观察组，其中男29例，女21例，年龄40～58岁，平均（50.2±9.5）岁；选取同期肝硬化腹水未发生细菌性腹膜炎患者50例作为对照组，其中男27例，女23例，年龄41～57岁，平均（51.1±8.8）岁。肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎患者参照2010年欧洲《肝硬化患者腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征管理指南》进行确诊[2]， 临床症状为发热、腹部疼痛、腹部压痛和腹部反跳痛，腹水细胞培养呈阳性。本调查在我院医学伦理学委员会同意的情况下进行，且患者均知情同意。排除标准：①继发性腹腔感染患者；②检测腹水前1周内应用过抗生素患者；③伴有HIV感染者；④伴有肝癌患者；⑤伴有原发性心肺疾病患者。
1.2 方法
1.2.1资料收集 通过查阅病历，分析两组患者临床资料，主要包括性别、年龄、血清白蛋白、血清总胆红素、血小板、凝血酶原时间国际标准化比值、腹水持续时间、合并症（如合并肝癌、糖尿病、肝性脑病、上消化道出血）、肝硬化形成原因。
1.2.2饮酒量评定[4] 参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》中关于饮酒的评定，规定男性每周平均饮酒量超过21个单位（210 g乙醇）、女性为14个单位（140 g乙醇）为过量饮酒。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验分析，计数资料采用χ2检验分析，影响因素分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组间饮酒、血清白蛋白、血清总胆红素比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。Logistic回归分析显示，饮酒过量、血清白蛋白降低、血清总胆红素升高是肝硬化腹水患者并发细菌性腹膜炎的危险因素，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎形成机制比较复杂[5-7]，其形成原因主要包括以下几个方面：①肝硬化腹水患者可能会出现门脉高压，侧支循环促使肝脏网状内皮系统清除细菌能力降低，肠壁发生淤血和水肿，机体黏膜屏障功能降低，细菌发生异常性分布和增殖，造成腹腔内细菌感染[8-9]。肝硬化门脉高压还可能造成肠黏膜发生充血、水肿，肠黏膜屏障功能降低，肠道运动功能失衡，肠道菌群分布异常，正常菌群变为条件致病菌，腹泻进一步损害肠黏膜，通透性增加，细菌进入腹腔，发生自发性细菌性腹膜炎[10-11]。②肝硬化患者常合并上消化道出血，肠道积血促使肠腔内细菌发生过度繁殖，肠黏膜血液循环降低，通透性增加，增加了细菌穿过缺血肠黏膜的概率[12-13]。③肝硬化患者由于病情反复迁延，机体免疫功能降低，单核吞噬细胞功能降低，无法进行有效的细菌消除，从而形成菌血症，极大可能定植在腹腔，造成自发性细菌性腹膜炎的发生[14-15]。④肝硬化使内毒素生成明显增多，肝脏清除能力降低，从而形成内毒素血症，内毒素血症又会加重肝硬化，加速自发性细菌性腹膜炎的发生[16-17]。
肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎过程中，肠道细菌进入腹水是关键。肠道细菌进入腹水的途径主要有：①淋巴途径。肠道细菌进入黏膜下淋巴管，到达肠系膜淋巴结，进入淋巴循环，再到胸导管，进入体循环。②门脉系统途径。肠道细菌进入黏膜下毛细血管，进入到门静脉系统，到达肝脏，再进入体循环。③腹膜途径。肠道细菌进入肠黏膜，到达腹膜[18-19]。
本研究中血清总胆红素、血清白蛋白成为并发自发性细菌性腹膜炎的两个独立危险因素，并且随着肝硬化不断发展，肝脏蛋白合成功能降低，诱发血清白蛋白进一步下降，从而形成一种恶性循环，一方面造成腹水消退难度加大，另一方面患者机体免疫防御机制进一步削弱，从而继发自发性细菌性腹膜炎[20-21]。血清白蛋白是血液中主要胶体成分的载体，可以有效地稳定血容量、维持机体血液循环、转运营养物质和抗氧化。白蛋白合成减少，会加重肝硬化腹水的病情，使患者处于高动力循环状态，影响机体循环功能[20]。血清白蛋白减少还会造成肝硬化腹水患者内毒素、炎性因子增多，氧化损伤严重，并且对于肝脏血流灌注造成不良影响，造成机体免疫功能失衡，增大了自发性细菌性腹膜炎发生的可能性。血清总胆红素异常升高是肝脏受损严重程度的敏感指标。肝脏损伤严重，可造成自发性细菌性腹膜炎的发生，自发性细菌性腹膜炎发生、发展又会进一步造成肝脏负荷增加，肝脏损伤加重，从而诱发血清总胆红素进一步升高[5，22-23]。饮酒量过大可能增加肝脏损伤，从而造成自发性细菌性腹膜炎。
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（收稿日期：2015-12-02 本文编辑：赵鲁枫）
