【摘要】 目的 探讨肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗。方法 对31例肝内外胆管结石患者腹腔镜与胆道镜联合治疗进行分析。结果 患者均成功施行LC及腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜胆管探查取石术。结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石(1~2)次取净。30例术后24Hr胃肠功能恢复；1例胆漏术后48Hr肛门排气，72Hr开始进食，该例经保守治疗7 d胆漏停止拔除腹腔引流管，全组无并发症和死亡病例。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石是一种微创、安全、可靠、的技术，但应掌握好适应证。
【关键词】腹腔镜；道镜联；肝内外胆管结石；T管
腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石手术具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效好等优点。腹腔镜胆道镜联合手术治疗肝内外胆管结石是继LC之后开展的微创外科新技术。现对31例肝内外胆管结石患者腹腔镜与胆道镜联合治疗进行了分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组31例肝内外胆管结石患者，其中男18例，女13例。平均年龄63岁。病史5 d~17年，平均5.3年。全组患者均有程度不同的腹痛、发热和/或黄疸等症状。B超等检查提示胆总管有不同程度的扩张，内径10~17 mm，平均13 mm；结石分布：22例胆总管结石，5例左、右肝内胆管合并胆总管结石，3例左肝内胆管结石；结石大小5~20 mm，其中13例伴有胆囊多发性结石。伴发疾病：糖尿病8例，冠心病、高血压病和右肾囊肿各4例。手术指征为：影像学检查提示胆总管扩张、合并肝内外胆管结石、能耐受全麻手术者［1］。
1.2 诊疗器械及方法
1.2.1 器械 Olympus 3D电视腹腔镜及其配套设备；Olympus CHF-P20型纤维胆道镜及取石篮、活检钳；腹腔镜专用万向持针钳和深部缝合器。
1.2.2 方法 全组均全麻下建立CO2气腹，腹压为12 mm Hg，患者取仰卧、头高足低位，并向左侧倾斜30°，脐部Trocar置入10 mm腹腔镜，直视下于右侧肋缘下锁骨中线和腋前线分别置入5 mm Trocar各1个，于剑突下穿刺置入10 mm Trocar 1个做术者操作孔。常规探查后四孔法切除胆囊，于肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀切开浆膜显露胆总管前壁1~2 cm，于十二指肠上方胆总管预切开处用电凝钩稍作电凝，穿刺确认为胆总管后用剪刀纵行剪一1~2 cm的切口，吸净溢出的胆汁，从剑突下或锁骨中线肋缘下套管置入纤维胆道镜行胆管探查取石，如果结石较少，2~3枚以内，镜下顺利套取结石，确认结石已取净者，可用5-0可吸收缝线I期间断缝闭胆总管切口；反之，若结石较多未能取净或反复套取结石且胆管壁有明显炎症水肿者，胆总管应置入适宜的T管，用上述缝线缝合胆总管切口，T管长臂由右锁骨中线肋缘下套管穿刺孔引出固定。冲洗腹腔，温氏孔附近留置乳胶引流管由右腋前线肋缘下切口引出。术后10~14 d T管造影，若疑有胆道残留结石则于手术1
个月后胆道镜复查、取石。其中3例伴有右肾囊肿同时行腹腔镜下囊肿开窗引流术。
2 结果
全组患者均成功施行LC及腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜胆管探查取石术。手术时间90~250 min，平均134 min。术中出血量(20~250)ml，平均65 ml。术中取出结石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。结石大小7~20 mm。结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石(1~2)次取净。30例术后24Hr胃肠功能恢复，开始进食、下床活动；1例胆漏术后48Hr肛门排气，72Hr开始进食，该例经保守治疗7 d胆漏停止拔除腹腔引流管，全组无其它并发症和死亡病例。术后住院时间5~22 d，平均7.5 d，全组患者均获治愈。全组患者随访3个月~1.5年，腹痛、发热、黄疸等症状消失，B超等检查未见结石复发。
3 讨论
开腹胆道探查术中使用术中胆道镜可将术后残石率从3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔镜胆囊切除术也存在残余结石的可能，术中胆道镜在腹腔镜中的应用同样可以解决这个问题①与B超及ERCP相比，术中胆道镜检查可直观的了解胆道内解剖关系，明确胆道内有无结石、狭窄、出血等。胆道内肿瘤或赘生物可直接钳取活检；②利用胆道镜可发挥其灵活转向、柔和的弯曲性，可到达任何存在结石的胆管。利用取石网篮取出腹腔镜配置器械无法取出的结石，降低胆管结石的残留率，有利于胆管结石的一期治疗［2］。
胆总管I期缝合或胆总管T管引流的指征：胆管内结石数目在2~3枚以内、顺利套取结石、未反复多次在胆管内张网套石、胆管壁无明显炎症水肿并经术中造影或纤维胆道镜检查确认无残留结石以及胆总管下端通畅者可行胆总管I期缝合；否则都应置入T管引流，尽可能选用较粗的T管以使日后形成的窦道短、直、粗，便于纤维胆道镜检查、取石。若结石较多，不宜强求一次性取净结石，以免手术、麻醉时间过长［3］。胆总管探查口的缝合要严密，缝合后可经T管长臂注水以了解缝合是否满意，这样可以有效地减少胆漏的发生。所有患者手术完成后均应在温氏孔附近留置乳胶引流管，以便发生胆漏时能及时发现和处理。本组结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石1~2次取净。
参考文献
［1］ 李志伟，鲁广恩，杨玉计．电视腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术的并发症及防治．腹部外科，1999，12(12)：18-19.
［2］ 胡三元，牛军，姜希宏，等．腹腔镜胆总管切开取石术93例报告．中华肝胆外科杂志，1999，5(5)：131.
［3］ 秦明放．内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考．中国实用外科杂志，2005，25(6)：336-337.
