【摘要】目的：探讨腹腔镜胆道镜联合保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的对比。方法：收集2014年2月～2015年1月我院诊断为胆囊结石的患者，随机分为：50例研究组（接受腹腔镜胆道镜联合保胆取石术）和50例对照组（接受腹腔镜胆囊切除术）。对比（1）两组手术时间、术后住院时间及总住院费用。（2）研究组和对照组术后12月消化道不良反应发生情况（主要观察项目有腹胀、腹泻、消化不良）。结果：（1）研究组的对照组手术时间、术后住院时间结果比较有差异（P<0.05）；研究组的对照组总住院费用结果比较无差异（P>0.05）。（2）研究组和对照组术后12月腹胀、腹泻、消化不良发生例数分别为（2例、1例、1例）、（5例、7例、8例），结果比较有差异（P<0.05）。结论：本次研究认为相对于腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆道镜联合保胆取石术患者术后恢复快，术后院前消化道不良反应发生率低。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；保胆取石术；胆囊切除术；对比
胆囊结石是世界范围内的常见疾病，1887年国外学者成功施行第一台腹腔镜胆囊手术，此后腹腔镜胆囊切除术逐渐成为治疗胆囊结石的“金标准”。近几年有学者指出胆囊切除并非适用于所有胆石症患者[1]。腹腔镜胆囊切除术后仍有一定比例的患者会出现腹胀、腹泻、恶心等表现，可能与影响胆囊的化学和免疫功能丧失有关。因此有学者建议对于无症状结石者可以采取保胆取石术[2]。因此本次研究拟收集2014年2月～2015年1月我院诊断为胆囊结石的患者，探讨腹腔镜胆道镜联合保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的疗效差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2014年2月～2015年1月我院诊断为胆囊结石的患者，随机分为：50例研究组（接受腹腔镜胆道镜联合保胆取石术）和50例对照组（接受腹腔镜胆囊切除术）。研究组平均年龄（49.2±12.4）岁，男性29例，女性21例；对照组平均年龄（48.8±11.5）岁，男性28例，女性22例；2组人员性别，年龄无差异。
1.2 入选标准 （1）术前通过影像学证实为胆囊结石。（2）排除肿瘤疾病。
1.3 排除标准 （1）胆总管结石者。（2）凝血功能障碍者，不能耐受腹腔镜手术者。
1.4 治疗方法
1.4.1 研究组 病人取仰卧位，气管插管静吸复合全身麻醉。（1）建立人工气腹，置入腹腔镜器械。（2）探查胆囊，确定胆囊壁切口的位置、长度和形状。（3）以电凝钩切开，电钩电凝止血，吸出胆汁。（4）导入纤维胆道镜，结石较小可用取石网取出。位于胆囊壶腹部与颈部间的结石，可切开胆囊壶腹部直接取石[3]。（5）经胆道镜置入导丝，导丝插过胆囊管内口无阻力，证实胆囊管通畅，确认无结石后退出胆道镜。（6）用可吸收线缝合胆囊底部切口，再次检查有无胆屡及活动性出血，关闭腹腔，术后结石送常规病理检查。
1.4.2 对照组 气管插管全麻。经脐孔上缘做2cm弧形切口，逐层切开，刺入气腹针，气腹压力12mmHg左右，切口正中及两侧置入Trocar，呈倒三角形排列。插入腹腔镜，置入牵引钳与电钩，牵引胆囊底，解剖Calot三角，夹毕并切断胆囊动脉和胆囊管，沿胆囊床剥离胆囊，取出标本，冲洗创面，缝合切口。
1.5 评价标准 对比（1）两组手术时间、术后住院时间及总住院费用。（2）研究组和对照组术后12月消化道不良反应发生情况（主要观察项目有腹胀、腹泻、消化不良）。
1.6 统计学 研究数据录入 SPSS18.0分析系统，计量资料采用x（_）±s描述，使用Student"s t 检验。样本率的比较用χ2检验法，当P<0.05，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术后住院时间及总住院费用对比 研究组的对照组手术时间、术后住院时间结果比较有差异（P<0.05）；研究组的对照组总住院费用结果比较无差异（P>0.05），见表1。
2.2 研究组和对照组术后12月消化道不良反应 研究组和对照组术后12月腹胀、腹泻、消化不良发生例数分别为（2例、1例、1例）、（5例、7例、8例），结果比较有差异（P<0.05），见表2。
3 讨论
随着人们饮食习惯的改变，使得胆囊结石发病率逐年上升，胆囊结石所造成的腹痛、腹胀等症状给患者的生活带来极大的困扰[2]。腹腔镜是微创外科中发展最快的技术之一，肝胆外科中从以往开腹胆囊切除逐步变成了创伤小、恢复快的腹腔镜手术，而且术后可以避免胆囊癌变的潜在危险。但是胆囊切除后会带来以下并发症：（1）手术后胆汁的质和量发生改变，导致次级胆汁酸量的增加，造成结肠癌发病率提高。（2）胆囊切除术带胆管损伤、肝管损伤、胃肠损伤等医源性损伤[4]。（3）众所周知，进食高脂肪餐时，胆汁排入肠道参加消化，尤其胆囊切除患者没有胆囊参与消化，造成消化不良、腹胀、腹泻发生率提高。（4）导致胆汁持续性排入十二指肠、胃的机会增多，导致反流性胃炎或食管炎[5]。（5）胆总管代偿性扩张变为圆顿形状，胆汁流向变成涡流，加重胆总管结石的发生。
因此目前有学者指出采取保留胆囊治疗胆囊结石，特别是那些无症状结石的患者。过去保胆取石后结石复发率高，主要存在问题为胆囊内的结石没有取尽，加之取石过程中又盲目使用钳子夹、刮匙刮，难免将结石夹碎，易导致术后结石的遗留，其复发率约为50%～65%。本次研究中我们采取腹腔镜胆道镜联合保胆取石术，该手术具有以下优势：（1）适用任何位置的胆囊，无论结石大小、多少。（2）术中能清晰检查胆囊内壁和腔内状况，检查胆囊颈部有无残留小结石。（3）减少医源性胆道损伤，可同时处理胆囊息肉。
可以看出“微创外科”的目的是使外科病人能达到最佳的内环境稳定状态，最小的手术切口，最轻的全身炎症反应。因此，本次研究认为相对于腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆道镜联合保胆取石术患者术后恢复快，术后院前消化道不良反应发生率低。
【参考文献】
[1]暨玲，严俊杰，张维建等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合操作技巧及胆漏的预防.[J].肝胆胰外科杂志，2010，22，（6）；489-491.
[2]刘建辉，李全福，邵青龙，魏银江，梁捷.腹腔镜助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较[J].中国内镜杂志，2010，16（3）877-879.
[3]林远刚，施远腾，徐伟杰.腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石 24 例临床观察[J].中外医学研究，2011，9（9）：19-21.
[4]刘训强，孙敏，腾毅山，许宁，李双喜.保胆取石术治疗胆结石 26 例临床疗效观察[J].云南医药，2012，33（4）：361-363.
[5]荣万水，吴建华，曾庆敏等.胆囊切除术与保胆术治疗胆囊结石的比较[J].国普通外科杂志，2011，20（8）：814-817.
