[摘要] 目的：探讨电子肠镜定位下施行腹腔镜辅助结肠息肉切除的手术方法及注意事项。方法：回顾分析10例电子肠镜定位下施行腹腔镜辅助结肠息肉切除患者的临床资料，对手术方法及注意事项进行探讨。结果：本组10例患者均痊愈出院。平均手术时间为（75.00±19.58） min；平均术中出血为（37.00±9.49） ml；平均首次肛门排气时间为（38.40±15.02） h；平均住院时间为（8.20±0.79） d。随访6～12个月未见复发。定位点与息肉基底部所在的肠管横断面距离最短0 cm，最长6 cm。镜下仅1例隐约有息肉影，其余9例均看不到息肉影。定位点有6例偏向息肉近侧，2例偏向远侧，2例在准确位置上。结论：电子肠镜定位腹腔镜辅助结肠息肉切除是安全可行的方法；但一般不能看到明确的息肉影，仅靠光感定位及器械触碰与肠镜观察配合定位，术中适当调整肠镜光强度和镜头角度并注意双镜配合，可获较准确的定位效果。
[关键词] 结肠息肉；电子肠镜；定位；腹腔镜
[中图分类号] R574.62 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-034-02
Laparoscopic-assisted operation in colonic polyps with lectronic colonoscopy positioning: analysis of 10 cases
ZHANG Liangqing, GAO Haihong, WU Haoyuan, HUANG Minbiao
Pubei County Chinese Medicine Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Pubei 535300, China
[Abstract] Objective: To explore the surgical methods and precautions of the laparoscopic-assisted operation in colonic polyps with electronic colonoscopy positioning. Methods: To eviewed the clinical data of 10 cases of the laparoscopic-assisted operation in colonic polyps with electronic colonoscopy positioning. Explored the surgical methods and precautions. Results: In this group, 10 patients were cured and discharged from hospital. The average operative time was (75.00± 19.58) min; The average intraoperative blood loss was (37.00 ± 9.49) ml; The average time of first flatus was (38.40± 15.02) h; The mean hospital stay was (8.20 ± 0.79) d. In the follow-up of 6-12 months, no recurrence was found. The shortest distance from positioning point to the base of colonic polyps was 0 cm, and the longest distance was 6 cm. The faint shadow of polyps was seen only 1 case, andthe shadow of polyps were not seen in the remaining 9 cases. There were 6 cases anchor at the proximal side of polyp, there were 2 cases anchor at the proximal side of polyp, and 2 cases at the exact location. Conclusion: Laparoscopic-assisted operation in colonic polyps with electronic colonoscopy positioning is safe and feasible; but the clear and definite shadow of polyps are not seen general, the location is rely on light perception or touch with the apparatus and to work in coordination with colonoscopy, intraoperative enteroscopy light intensity and adjust the camera angle and note with double mirror effect may be more accurate positioning.
[Key words] Colonic polyps; Colonoscopy; Location; Laparoscopy
结肠息肉是常见结肠疾病，而且有一定恶变率。基底及蒂部较小的息肉可经电子肠镜下钳除或电切除即可。仅有少数广基底息肉及蒂部较大（>10 mm）息肉须行手术切除，传统开腹手术创伤大，术后恢复慢；腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快。但腹腔镜手术术者不能用手触摸，也不能透过肠壁看到肠内息肉，因而需要术中准确的辅助定位，才能顺利施行手术。本院于2008年2月～2011年3月在电子肠镜定位下施行腹腔镜辅助结肠息肉切除10例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共10例，其中，男6例，女4例，年龄25～50岁，平均35岁。息肉直径2.0～3.5 cm，平均2.6 cm。腺瘤性息肉7例，炎性息肉3例。横结肠息肉3例，降结肠息肉2例，乙状结肠息肉5例。均为广基底或蒂部大于1 cm息肉，单发息肉6例，4例合并结肠其他部位2～3粒小息肉（小息肉术前均在肠镜下钳除、电灼或套扎切除）。所有患者均经术前肠镜检查及活检明确诊断。
1.2 术前准备
常规服肠道消炎药2～3 d，术前晚服洗肠液洗肠，术前半小时预防性静脉应用抗生素。连续硬外麻醉或气管插管全麻。
1.3 手术方法
于脐下缘1 cm切口作观察孔，放置腹腔镜，操作孔1～2个。一个操作孔位置与息肉位置相对应，以便于延长切口提出肠管，而且息肉在横结肠或乙状结肠游离段采用单操作孔即可；另一操作孔用作辅助分离结肠肝曲、脾曲或结肠外侧腹膜用，需根据术中情况决定。腹腔镜进入腹腔后，肠镜从肛门循腔进入，直达息肉部位后固定，腹腔镜下可透过肠壁看到肠镜头端亮光，减小腹腔镜光亮度，调整肠镜角度及光强度，仔细观察能否看到息肉影，如看到息肉影，即上钛夹或缝扎一丝线作为定位标志。如无息肉影，通过肠镜头光亮位置定位，或腹腔镜下通过无损伤肠钳触碰轻夹结肠壁，在肠镜荧屏上观察判断肠钳与息肉对应的位置关系来定位并作标志。移弃肠镜，镜下适当游离标志肠段，以能提出切口为度，在标志对应处作腹壁小切口为4～5 cm，直视下在标志处切开结肠壁，找到息肉。有蒂息肉、较小息肉可作根部结扎后切除，广基息肉或较大息肉作部分结肠壁连同息肉一并切除，缝合结肠切口，切口旁留置引流管，关闭腹壁。
2 结果
本组10例患者均顺利切除结肠息肉，术后均痊愈出院，无中转开腹，无手术并发证。手术时间为60～120 min,平均（75.00±19.58） min；术中出血为20～50 ml,平均（37.00±9.94） ml；首次肛门排气时间为24～72 h，平均（38.40±15.02） h；住院7～9 d，平均（8.20±0.79） d。随访6～12个月未见复发。定位点与息肉基底部所在的肠管横断面距离最短0 cm，最长6 cm，平均3 cm。镜下仅1例位于乙状结肠前壁直径3.5 cm息肉隐约看到息肉影，其余9例均看不到息肉影。定位点有6例偏向息肉近侧，2例偏向远侧，2例在准确位置上。
3 讨论
结肠息肉是常见结肠疾病，且多数为腺瘤性息肉，有一定的癌变率，文献报道，直径＞2 cm 的恶变率为16.1%，绒毛状腺瘤恶变的概率高达23.5%。发现息肉应常规活检并尽快切除[1]。内镜下结肠息肉切除安全有效[2]。基底及蒂部较小的息肉可经电子肠镜下钳除或电灼、切除即可。但内镜下结肠息肉切除仍有一定复发及癌变率，谢劲龙等[3]报道结肠镜下结直肠息肉切除后复发率为12.27%，癌变率为1.92%。因而部分结肠息肉仍需外科干预。传统开腹手术创伤大，术后恢复慢。腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症少，毛伟芳等[4]认为以下类型的结直肠息肉应在腹腔镜下处理：①复发性息肉；②腺瘤性息肉伴异型增生，恶变可能性较大或不排除恶变；③息肉较大，基底较宽，不能完全在结肠镜下切除或切除后有可能发生出血或肠穿孔；④息肉靠近直肠癌可一并用腹腔镜切除；⑤息肉经结肠镜切除后可能需要补充外科手术者。但由于结肠息肉的特点是向腔内生长，病变小，病变组织较柔软，肠壁外层无改变[5]。腹腔镜手术不能用手触摸肠管（即使开放手术用手触摸也常感觉不到肠腔内息肉的存在），也不能透过肠壁看到肠腔内病灶，也无法通过器械触感知息肉位置，因此，需要术中准确定位，方能顺利完成手术。耿协强等[6]用腹腔镜对15例良性病变患者行腹腔探查术，最后均需通过结肠镜定位，并提出瘤体直径小于3.5 cm 的多发息肉患者术中需用结肠镜定位。电子肠镜定位是电子肠镜头端射出的强光，将结肠照亮，通过观察结肠内肠镜头端亮光位置间接判断息肉所在位置。结肠镜引导下腹腔镜治疗结肠息肉的安全可行性已得到广泛认可[7-9]，但定位与息肉根部是否能达到绝对准确的点对点关系文献未作相应描述。本组资料也显示，腹腔镜辅助结肠息肉切除使用电子肠镜定位是安全、有效、可行的方法。但发现术中定位也并非绝对准确，定位点与息肉的真实位置也存在一定的误差，本组误差最长距离为6 cm，平均3 cm。笔者认为造成误差的主要原因是：①即使肠腔内有亮光的情况下，也很难透过肠壁看到明确息肉影（本组仅1例直径3.5 cm乙状结肠前壁息肉见到隐约的阴影）。②肠镜头端射出的亮光不是一个点，而是一定范围的肠管都被照亮，因而绝对的点对点定位有一定困难。③有蒂息肉可产生上下移动，仅靠息肉定位有一定误差。当然，这些少量误差不会影响手术的顺利进行，但如果能精确的定位对仅作息肉部位结肠壁楔形切除来说更为有利。如何减小定位误差，笔者体会如下：肠镜进入窥见息肉后，镜头置于息肉处肠腔横截面位置，并将光亮度减弱，转动旋扭尽量向结肠前壁照射，腹腔内见到亮光最强处往往是息肉对应位置。必要时用肠钳轻触夹结肠壁，在肠镜荧屏上观察判断肠钳与息肉对应的位置关系来定位。
综上所述，腹腔镜辅助结肠息肉切除使用电子肠镜定位是安全、有效、可行的方法；但腹腔镜下多不能看到明确的息肉影，仅靠光感定位或腹腔镜器械触碰与肠镜观察配合定位，术中适当调整肠镜光强度和镜头角度并注意双镜配合可获较准确的定位效果。
[参考文献]
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[3]谢劲龙,黄海华.经大肠镜高频电切除大肠息肉656例临床分析[J].海南医学,2006,17(1):97-98.
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[9]苏忠,杨奕,李高岩,等.结肠引导下腹腔镜治疗结肠息肉32例[J].腹腔镜微创外科杂志,2011,11(2):147-148.
（收稿日期：2011-04-11）
