[摘要] 目前对于结直肠癌、Crohn"s病、溃疡性结肠炎和家族性结肠息肉病等患者在必要时施行肠造口术后，患者不能自主控制排便和排气，为了使患者尽早掌握造口的日常护理，提高他们的生活质量，需要护士对患者进行生理、心理和社会生活三方面的护理指导。
[关键词] 肠造口；护理；进展；综述
随着社会经济的发展与饮食水平的提高，大肠癌和肠道炎性疾病的发病率有明显升高之势，我国每年有10万以上人需作肠造口，近2万例行结肠造口，目前累计约施行了肠造口术100万例[1]。为了治疗疾病所需，有时要在患者腹壁上建立一个永久性肠造口。由于肠造口的出现，改变了排便通道，给患者的日常生活带来了诸多不便，对患者的身心都造成了不同程度的伤害。患者住院接受治疗和护理的时间比较短，为了使患者尽早康复，掌握造口的日常护理，提高他们的生活质量，护士对患者做好术前术后的心理辅导、进行合理的饮食及造口护理指导，就显得尤为重要。
一、造口康复治疗历史
1.国际造口康复治疗简史
肠造口（intestinal stomas）手术早在16世纪前已开始，但是真正有目的、有计划的肠造口手术仅有200多年历史。1958年，美国医生Rupert B Turnbull Jr.及其患者Norma Gill在克里夫兰医学中心开始了肠造口治疗护理工作。1961年，Turnbull首先提出了造口治疗与护理是一门新的学科的概念，即“造口治疗学”，并培养出世界上第一位专业造口治疗师Norma Gill。1962年，Turnbull主持成立了美国肠造口治疗师组织。1969年，又在Cleveland成立了造口治疗师协会，即现在的国际肠造口治疗师协会（WCET）。1962年，Turnbull与Weakley合著了《肠造口图谱》一书，是目前世界公认的肠造口手术标准图谱。Turnbull曾先后创造或改进了许多手术方法，如“结肠癌隔离切除术”、“直肠癌拖出切除术”及“中毒性结肠分期手术”等，被誉为“结肠造口治疗之父” [2、3]。肠造口治疗护师（Enterostomal Therapist，ET）的职责是负责腹部造口的护理，预防及治疗肠造口并发症，为患者及家属提供与肠造口有关的咨询服务和心理护理，以达到病人完全康复的最终目的。除此之外，肠造口治疗护师尚需负责慢性伤口、瘘管、大小便失禁、褥疮及足部溃疡等的护理[4]。目前，世界上已有35所肠造口治疗学校和约4000名肠造口治疗护师。在美国，正式或专职的肠造口治疗护师必须经过2年护理专业学习，再经2-3个月的肠造口治疗学校培训，经考试合格后才具有行医资格[5]。
2.我国造口康复治疗的发展
1988年，上海第二军医大学肛肠外科喻德洪主任访问了美国克里夫兰基金医院及其肠造口治疗学校。回国后他在上海第二军医大学举办了首届“肠造口培训班”，成立了上海造口联谊会，这是中国造口事业的开端。之后，在广州、北京、广西、重庆等地相继举办造口治疗培训班，并列入国家级继续教育项目。1998年，长海医院创办了造口博物馆和造口图书室，为医护人员尽快地、全面地了解肠造口治疗信息提供方便。2001-2004年在广州、北京成立造口治疗学校。2004年，在上海召开了首届造口、创口、失禁学术会议；同年，中华护理学会成立了造口、创口、失禁专业委员会。造口康复治疗作为一门完整的学科，正在我国蓬勃发展[6]。
二、术后对肠造口的护理
1. 正常肠造口的状态是怎样的？
肠造口所使用的肠段的粘膜，与口腔粘膜相似，色泽红润，有光泽，温暖。但术后早期的造口会有水肿现象，多为局部淋巴回流受阻所致，造口直径也显得较大，可用50%硫酸镁或甘油湿敷，也可采用10%高渗盐水湿敷连续数天[7]。随着时间的过去，造口将会逐渐缩小，色泽变淡。
2.如何防止造口狭窄？
由于肠造口周围组织瘢痕收缩，会引起肠造口变窄，需定期扩张，以防造口狭窄。患者在出院前必须掌握造口扩张的方法：先戴上一只医用手套，并在食指（第二手指）上涂上一些润滑剂如凡士林等，将食指慢慢通过造口，如能通过第二指关节便可，如有困难，需反复多次扩张至能顺利通过为止；如造口太小，根本通不过食指第二关节，则需求助于有关医生进行解决[8]。
3. 造口的清洁
用清水或者生理盐水进行清洗，但切不可用酒精，碘酒或双氧水等强刺激性液体进行清洗。清洗过程中，如有少量液体流入造口，关系不大，无须担心[9]。
4. 造口周围皮肤的护理[9]
（1）要选择对自己皮肤不过敏的造口袋；
（2）在更换造口袋时，一定要轻柔缓慢的撕下，切忌用力，动作太快；
（3）用湿棉球或纱布沾少许中性清洁剂（千万不能用刺激性强的如碱性肥皂），轻擦造口周围皮肤，由内及外，再以清水棉球或纱布将其洗净；
（4）用柔软的布或者纸巾将皮肤彻底擦干。
5. 佩戴造口袋的方法[10]
（1）每次更换造口袋前，先用温开水清洗造口及其周围皮肤，由内向外擦，再彻底擦干。不需要用任何肥皂活消毒液，它们会使皮肤
（2）喷撒造口护肤粉；
（3）涂皮肤保护膜；
（4）使用防漏膏；
（5）粘贴造口袋。
三、做好造口病人的心理辅导
1. 加强沟通，建立良好的护患关系
护患关系是护士与病人在护理过程中形成和建立起来的人际关系，它直接影响着病人的心理变化，与病人的康复有着密切的关系。良好的护患关系不仅有利于取得病人的配合，而且可以增加病人对医护人员的信任，减轻其在医院这种特殊环境中的恐惧心理，减少其心理压力。
2.做好术前教育
将一般心理护理与个性心理护理相结合，运用护理程序评估病人，将心理咨询技巧应用于个性护理之中，根据病人各自不同的心理问题采取不同的护理方法；同时与病人家属进行沟通，了解其心理，给予适当的支持和鼓励。护士不仅通过术前教育使病人和家属了解肠造口的基本知识，配合手术治疗，而且要求家属了解肠造口者恢复期和康复期的心理行为变化特点，从而能够耐心地对待病人，温暖、支持和鼓励病人，促进其心理康复。术前护士请病人和家属一起看幻灯片及录像片，介绍肠造口的一般情况和护理方法，使他们了解肠造口手术只是将排粪便出口从肛门移至腹部，对消化功能无影响；肠造口一般情况下无痛楚；肠造口本身对性功能无影响，但手术原因例外；肠造口引起的不习惯会随着时间延长而逐渐改善，并且通过学习，可以掌握和应用适当的肠造口的护理方法，从而将肠造口造成的生活上的不便减轻到最低限度[11]。
3.术后的心理护理
术后病人首次见到腹壁上自己的肠粘膜时，会有害怕、失落、无奈甚至是厌恶自己的心理变化；情绪常不稳定。为帮助病人渡过这一困难时期，克服心理障碍，一方面要细心和耐心，深入了解病人的心理状态，安慰、支持和鼓励病人；另一方面要联合家属一起做好病人的心理护理；同时鼓励病人尽早动手学习肠造口的护理方法，促进其心理康复，提高其重返社会的信心[12]。
4. 康复期的护理
（1）举办肠造口者联谊会：针对肠造口者自卑心理较多见这一现象，医护人员可以动员、鼓励肠造口者参加联谊会，使其与众多的肠造口者一起交流、娱乐，减轻他们的孤独感。在联谊会中病人看到与自己一样的肠造口者恢复术前生活的大有人在，激发了他们重归术前生活和社会活动的信心。肠造口者联谊会是以团体的形式将医护人员提供的咨询服务、家属成员的爱和支持、朋友的关心和社交活动联系在一起，是提高肠造口者自信心的一种好方法，对促进其心理康复有着积极的作用。
（2）开展门诊咨询和定期随访：对肠造口者提供心理咨询，根据需要进行帮助和指导。对出院6个月内的肠造口者进行每月1次的随访，通过面对面的交流，针对饮食、肠造口护理、粪便以及化疗或放疗中出现的一些副反应引起的相应的心理行为变化进行咨询，给予解答、帮助和指导。肠造口者的康复包括心理、生理和社会生活的三个方面的康复，心理康复可以加快其生理康复，更有利于其社会生活的康复，从而提高肠造口者的生存质量[13]。
四、造口病人日常生活中常见问题的处理[14、15]
1. 造口袋易脱落
生活中，经常性的弯腰、蹲坐或活动量增加时，造口袋粘贴胶易脱离皮肤。防止方法：
（1）双固定法佩带时先将造口周围皮肤清洁干净待干，后对准造口自下而上轻轻贴于皮肤上，用手摊平，然后用宽约2 cm的医用纸胶布沿粘贴胶周围加固定一圈（注意外留1 cm固定于皮肤上），便不易脱掉。
（2）袋内吹气法：佩带前，先向造口袋内吹少许气，将袋撑开，然后滴入1～2滴石蜡油，并用棉签或自制棉花棒将石蜡油均匀涂抹于袋内面，再佩带。这样肛袋内面便不会粘在一起，且袋内有一定的体积，当有粪液流出时，便可直接入储粪袋。
2. 皮肤红损
皮肤敏感者或自我护理不当会出现造口周围皮肤溃烂或红损。有以下几种情况：
（1）更换肛袋过快或过频，容易损伤皮肤。故休息时尽量少用肛袋，更换时，谨慎缓慢撕离皮肤；
（2）袋口过大，令造口周围皮肤长时间与排泄物接触，容易出现红肿或疼痛。因此，佩带前应认真度量造口，一般使袋口比造口直径长约2 mm即可；
（3）采用肥皂水或消毒药水清洗造口周围皮肤，可使皮肤干燥，容易受损。用温水清洗即可，必要时可选用清洁液（中性）清洗造口。
3. 臭味
日常生活中当进产气食物过多或腹泻、腹部不适时，会有强烈的气味产生。处理方法：
（1）注意个人卫生，每日温水沐浴；
（2）少进食易产生气体的食物，如蛋、鱼、乳酪类、芝士、豆类、洋葱、青椒、莴笋、甘蓝菜、胡瓜、萝卜、啤酒等。以减少被肠道吸收后产生过多臭气；
（3）定时的饮食，勿让肠道排空太久，进食时，慢嚼和心情轻松等，均有助于减少胀气
（4）有粪便排出后，及时倾倒，清洗造口周及肛袋并更换干净造口袋。如仍有臭味，可在佩带前向袋内滴入4～6滴清香剂或在造口周围洒少许香水。
4. 腹泻
出现腹泻时，患者佩带开口造口袋较好，即方便清理液状排泄物，又可以减少更换造口袋的次数。在腹泻期间应多饮水，食温和性的食物，如香蕉、苹果酱、花生酱、米饭、煮沸过的牛奶等以硬化松软的粪便。当回肠造口人士有腹泻时，须注意补充水分及电解质等。避免食生、冷、硬、辛辣等刺激性食物。
5. 便秘
便秘期间应多饮水，多进食新鲜水果蔬菜，多运动，这样会使肠蠕动增加，帮助减少便秘。在饭后或饮水后，当有便意时，抓住时机，立即上厕所。用手在脐部周围顺时针和逆时针方向按摩，以助肠蠕动。早晨起床后，喝带咸味的冷开水500-1000毫升，也有助于排便。如便秘持续应在医生指导下服用轻泻药或造口灌洗。
6. 造口袋胀气
由于肠道产气较多，当使用一件式密口型袋时，常常会出现造口袋胀气，这时只需用大头针在位于造口袋顶部处刺一小孔，然后贴上过滤片即可，或者直接用大头针在造口袋处刺一小孔，然后，再用普通不干胶带封住小孔就可以继续使用。
综上所述，随着医学科学的发展，健康观念的改变，人们不仅要求治疗原发疾病，还要求提高生活质量，适应社会生活，从而达到社会治疗的目的。肠造口患者的康复应包括生理、心理和良好的社会适应能力三个方面的康复，做好这三方面的康复需要医护人员、病人及家属三方的共同努力。对于医护人员来说，通过对住院患者进行术前术后心理辅导和日常生活护理指导；对出院患者实行跟踪随访和组织他们参加肠造口者联谊会。不仅给患者提供了一个咨询、帮助、解决问题的平台，而且提高了患者的自护能力、自护技巧，减少了并发症的发生，同时也提高了患者的身心承受能力，缓解了术后的生活压力，更为重要的是激发了患者重归术前社会生活的信心，提高了患者的生存质量。
参考文献：
[1]吴唯勤，施晓群，郁宝铭.培养我国造口护理队伍的措施.浙江肿瘤，1998，4：204.
[2]Turnbull RW，Turnbull GB. The history and current status of paramedical support for the ostomy patient. Seminars in Colon and Rectal Surgery 1991；2（2）：131-140.
[3]Turnbull GB，Erwin-Toth P. Ostomy care： foundation for teaching and practice. OstomyA/Vound Management 1999t45（suppl 1A）：23S-30S.
[4]Turnbull GB.The ostomy assessment inventory：a data-gathering process to enhance appropriate pouching system selection. OstomyA/Vound Management 1998；44（2）：28-37.
[5] Hampton BG，Bryant PA. Ostomies and Continent Diversions： Nursing Management. St. Louis，Missouri USA； Mosby Year Book，1992.
[6]喻德洪.我国肠造口治疗的现状与展望[J].中华护理杂志，2005，40（6）：415-417.
[7]姜新敏，陈本文，韩淑芳.直肠癌术后miles.结肠造口的护理［J］.现代中西医结合杂志，2001，14（10）：1392.
[8]袁菊英，钟佩玲.肠造口狭窄的治疗和康复护理（附127例病例）[A]；第六回中日大肠肛门病学术交流会论文汇编 [C]，2001.
[9] 张颖莹.直肠癌患者结肠造瘘术后护理[J]；医药论坛杂，2006，15.
[10]梁金英.肠造口病人的护理指导.护理学杂志，2004，10：62.
[11]徐振奎，李国英.直肠癌患者的心理状态.健康心理学杂志，1998，6（1）：25.
[12]丁飚.健康教育对直肠癌结肠造口术患者焦虑状况的影响[J]；解放军护理杂志，2007，08.
[13]张关芬.肠造口护理进展[J]；中华护理杂志，2005，6：430-431.
[14]陈天芬.直肠癌肠造口术后的康复护理指导.实用护理学杂志，2008.135.
[15]鲁清芬.肠造口术后护理及康复指导.天津护理，2004，1：59.
