【摘要】目的：为了探讨不同部位食管癌供血动脉的来源。方法：我们对244例食管癌患者行血管造影并灌注化疗药物。结果显示：244．例患者中其供血动脉分别来自锁骨下动脉、支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、食管固有动脉、胃左动脉和膈动脉等。化疗有效率85．3％，未发生严重并发症。结论：不同部位食癌癌动脉内BAI是安全、有效、简便的方法。
【关键词】食管癌；供血动脉造影；治疗性
【中图分类号】R814.43 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0460-01
本文分析224例食管癌供血动脉的起源。走行及形态变化，探讨不同部位食管营养动脉的解剖及变异供血在BAI中的重要意义。
1资料与方法
1．1资料：本文收集我院2007年8月至2013年12月经x光，食管镜和病理证实的224例食管癌患者，进行BIA全部病例均做选择性营养动脉造影，224例中男143例，女8l例，28—88岁平均60．8岁，髓质型135例，蕈伞型45例，溃疡型24例，缩窄型20例，上段13例，中段126例，下段85例，鳞癌163例，腺癌61例。
1．2方法：采用Seldinger法，经股动脉穿刺，根据癌肿发生部位不同作选择性供血动脉造影，确定食管癌供动脉后灌注抗癌药物，取MMCl0—20mg，ADR20—40mg，DDP60—80mg，腺癌DDP改用5一FUl00mg，5—7周后重复治疗。
2结果
2．1 224例发生部位不同的食管癌造影表现血供来源各不相同，胸锁关节以上食管由锁骨下动脉甲状颈干和／或肋问动脉供血，肿瘤由甲状颈干而来的营养动脉，向纵隔内延伸呈垂柳样，乱麻状染色(图略)，气管分叉至胸锁关节部食管血供主要来自支气管动脉，充盈缺损区网状肿瘤血管形成倒立圆锥状(图略)，5例参与供血的肋问动脉肿瘤染色呈条片状，4例异常供血的胸廓内动脉增粗倾斜似爬山虎样肿瘤血管附壁于纵隔(图 略)，气管隆突至第8胸椎水平主要由支气管或食道固有动脉供血，支气管动脉的食管支增粗，迂曲，肿瘤染色呈绵状(图略)，食道固有动脉供血范围基本在胸下段，动脉造影可显示食道的轮廓和粘膜(图略)。腹段食管除来自胃左动脉血供外，还有膈动脉参与供血，显示左膈动脉增粗，增多，扭曲，粗细不均(图略)。
2．2疗效：本组病例均于治疗后15—30天内复查，224例进行403次治疗，少者1次，多者4次，平均1．8次，成功386次，成功率96％。失败17例次，可能为：(1)主动脉增宽迂曲显著，导管在主动脉内旋转，管头无法靠近供血动脉开口。(2)动脉粥样硬化斑块形成，供血动脉开口被遮盖。(3)第二次插管化疗原有供血动脉闭塞，考虑为第一次化疗前药物刺激所致的化学性脉管炎。由于上述原因，未找到食道供血动脉开口，只作主动脉内BAI，术后随访最长72个月，最短4个月，其临床疗效评定参照1978年12月全国抗癌药物会议制定的抗肿瘤药物疗效通用标准。
附表临床分期与疗效
临床分期nCRPRSPCR+PRⅡ4920253145Ⅲ110375810595Ⅳ6516358651合计224731183112191从附表中可以看出总有效率为85．3％。
2．3癌肿与疗效关系：204例蕈伞，髓质和溃疡型中，完全缓解(CR)73例，部分缓解(PR)110例，稳定(s)13例，进展(P)8例，有效率为89．7％。而缩窄型20例中，8例有效，8例稳定，4例进展。
2．4食管癌的食管动脉造影表现：224例中有198例造影片显示了异常征象，食管癌血管造影表现有：肿瘤血管分支增多，血管不规则扩张，扭曲走行不一，肿瘤染色。
本文224例在术中及术后均无严重并发症发生，仅部分患者有不同程度的恶心、呕吐、厌食等反应，对症处理，一般术后3天即消失。
3讨论
3．1食管癌供血动脉化疗的重要性：回顾性分析224例食管癌403次供血动脉造影征象发现食管血供来源并不是按正常食管分段供血，大致有如下规律：(1)胸锁关节以上血供主要来自锁骨下动脉甲状颈干或肋间动脉食管支。(2)气管分叉至胸锁关节部食管的供血以支气管动脉为主或肋间动脉，有时食道固有动脉和／或胸廓内动脉也可参与供血。(3)气管分叉以下约2个胸椎范围食管营养主要来自支气管动脉或食道固有动脉血液(4)胸下段食管血供以食道固有动脉为主或支管动脉参与供血L5 J。(5)腹段食管血供由胃左动脉和／或膈动脉共同供血。在食管范围除锁骨下动脉的甲状颈干，支管动脉，食道固有动脉，胃左动脉外的其它供血动脉都属于病理情况，说明肿瘤也向食管外生长侵犯邻近组或器官，供血动脉可以是肋间动脉，胸廓内动脉或膈动脉，以肋间动脉为最常见，多次化疗或动脉粥样硬化正常食管血供动脉闭塞或寻找不到后，这些异常血供可作为食管癌的主要供血动脉。
3．2掌握食管动脉的来源在BAI治疗中的重要性：由于食管供血不仅与其它脏器不尽相同，而且在食管的不同部位，供血动脉的来源，数目是不同的，所以熟悉食管动脉的解剖是选择性食管动脉造影的理论基础，亦是解决食管癌插管化疗效果的关键。否则就会遗漏靶动脉，造成治疗效果降低。我们认为，应当按食管癌发病部位不一用不同形态导管插入肿瘤供血动脉内，才能获得显著效果。
刘子江等指出n卫J，导管插入支气管动脉造影时，若发现血供来自两条血管，抗癌药物应分别注入两条血管内，才能获得显著疗效。本组224例中48例发现多支动脉供血，并对其供血动脉逐一BAI。临床症状好转，瘤体缩小明显。由此可见，食管瘤的血供并非单一的一支动脉，而有的癌肿为多支供血，若灌注只灌注一支血管。而遗漏另一支血管，其效果显然不同。
3．3食管癌动脉灌注的价值：食管癌是常见的消化道肿瘤，患者常因吞咽困难而就诊，此时大多数患者已进入中晚期，Roseel认为78％的食管癌在确诊时已失去了手术机会，这种中晚期食管癌即便放疗，局部病变不能控制达23—48％，而且设备不普遍，全身化疗病人反应重，药物在食管部位的浓度不一定能达到治疗量，有效率为41．54—50％。我们对灌注化疗后的手术病理标本进行组织学检查，结果表明灌注后能使癌细胞质和核呈空泡样变性及核浓缩趋势，因而可达到治疗目的。但变性的程度与注入化疗前药物剂量及供血动脉有明显关系。
本组224例综合评价，显效和有效共19l例，总有效率85．3％，略高于刘焕银等报导的85％的总有效率，本组病例微效未在有效率统计范围。50例灌注后肿瘤几乎消失，48例灌注后1—2周手术治疗，术后所见：灌注后的癌肿外浸粘连较松易剥离，由此可以认为食管癌动脉灌注疗法是治疗中晚期食管癌的有效方法。此外，也可用手术前的辅助治疗对扩大手术范围，提高切除率有一定作用。
3．4与疗效有关的因素。与疗效有关的因素很多，而且极为复杂。肿瘤的吸收消退不仅与食管癌组织类型，分化程度，药物选择及个体差异等因素有关外，还与肿瘤的形态有关，从我们的病例来看，虽然缩窄型病例不多(20例)，但化疗效果最差，可能与缩窄型的硬性浸润与间质结缔组织高度增生，肿瘤内血管构型较少有关。
3．5并发症：选择性食管动脉造影除一般造影所遇到的并发症外，最为严重的是选择性支气管动脉造影可发生横断性脊髓炎，为避免这一并发症，在造影过程中动作要轻巧，技术要熟练，选用低浓度，神经毒性低的造影剂食道动脉灌注化疗，大多数有不同程度的恶心、呕吐及厌食等消化道症状，部分病例有胸骨后疼痛，咳嗽，对症处理一般术后3天左右可自行消失。
参考文献
［1］刘子江，许绍雄，韩希年等．选择性支气管动脉灌注顺铂治疗不能手术的肺癌．中华放射学杂志．1987： 2l：4。
［2］王振堂，章韻，张继娥等．支气管动脉药物灌注治疗肺癌．中华放射学杂志．1988．22：216。
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［4］刘传方，李苏林，魏从志等．肮癌供血动脉造影灌注化疗或合并栓塞，实用放射学杂志．1997．8：670。
