【摘要】目的探讨管状胃在食管癌切除术中的临床应用及对术后生活质量的影响。方法对100例食管癌和食管胃交界癌切除用管状胃重建上消化道患者资料进行回顾性分析，探讨管状胃的制作方法及该术式在防止并发症方面的优势。结果本组100例患者中，术后发生吻合口瘘2例，肺部感染2例，心律失常3例，吻合口狭窄2例，均经保守治疗治愈，无乳糜胸、喉返神经损伤及胸胃排空障碍发生。随访85例，随访时间8~24个月，无胸胃综合征及明显反流性食管炎等并发症发生。结论食管切除术后管状胃制作简单、安全，形态及生理上与食管相似，有更长的替代长度，保证了更好的血运；最大限度切除了胃的泌酸面积，改善了胃食管反流；降低了胃排空不良的发生；改善了患者术后生活质量。
【关键词】食管切除；管状胃；胸胃综合征；反流性食管炎Clinical application of tubular stomach in esophageal cancer resection YANG Shi-bing，YANG Xu-quan，HU Jie-wei.The Center Hospital of Suining City，Suining 629000,China
【Abstract】ObjectiveTo explore clinical application and its impact on postoperative quality of the tubular stomach in esophageal resection.MethodsData of 100 cases of esophageal cancer and gastroesophageal junction cancer resection with gastric reconstruction patients with upper digestive tract were retrospectively analyzed,the production method of tubular stomach and the surgical advantages in the prevention of complications were focussed.ResultsOf 100 patients，there were postoperative anastomotic fistula 2 cases，lung infection 2 cases,arrhythmia 3 cases，anastomotic stenosis 2 cases，all of which were cured by conservative treatment.There were no chylothorax and throat back to nerve injury and delayed gastric emptying occurred chest.85 cases were followed up 8 to 24 months,there were no significant thoracic stomach syndrome and reflux esophagitis complications found.ConclusionProduction of tubular stomach after esophagectomy is simple and safe.In morphology and physiology it is more similar to esophagus，with a longer alternative length which can ensure a better blood supply，achieve the maximum removal of acid secretion area in the stomach；so as to improve gastroesophageal reflux and reduce the incidence of adverse gastric emptying so as to improve the patients postoperative quality of life.
【Key words】Esophageetomy；Tubular stomach；Thoracic stomach syndrome；Reflux esophagitis食管癌切除术中消化道重建最常用的是胃替代食管，因为采用胃代食管取材方便，手术操作简单，涉及其他脏器少，手术创伤较小，较符合上消化道的生理结构。胃体积大，血供丰富，一般有足够的长度上移代食管。但缺点是：术后胸胃扩张占据胸腔，影响心肺功能，巨大的胸胃动力差、张力低、排空能力差，易发生胃酸储留，反流症状重，发生反流性食管炎，甚至误吸；另外部份胃体积偏小的患者在行胸顶或颈部吻合时牵引张力大，易造成吻合口瘘。为此2008年9月~2010年12月笔者所在医院对100例食管癌患者采用管状胃替代食管重建消化道，患者近远期并发症减少，术后生活质量明显提高，现报告如下。1资料与方法
1.1一般资料本组患者共100例，男75例，女25例,年龄45~75岁，平均61.4岁。术前均行胃镜活检明确诊断，其中食管胸上段癌3例，食管胸中段癌49例，食管胸下段癌36例，食管胃交界癌12例。临床分期(2009年UICC食管癌国际TNM标准分期)Ⅰa期5例，Ⅰb期13例，Ⅱ期24例，Ⅲa期42例，Ⅲb期16例。左颈、右胸、上腹正中三切口食管胃颈部吻合3例，开左胸食管、胃弓上吻合49例，开左胸食管、胃弓下吻合39例,开上腹及右胸食管、胃弓上吻合9例。
1.2手术方法胸下段及胸中段食管癌经左胸第六肋间后外侧切口进胸，少部分开上腹及右胸，先探查病变能够切除后常规游离食管出食管下段，切开左侧膈肌，充分游离胃至幽门下，切断胃网膜左动脉、胃短动脉、胃左动脉和胃右动脉近端2～ 3支，保留幽门血管，保留胃网膜右动脉及静脉。管状胃的制作为一般取贲门左侧处为起点用直线型缝合器(苏州市法兰克曼直线切割缝合器HJQ2-80-CY)沿胃小弯侧与大弯侧平行并距大弯侧约5~6 cm至胃小弯胃角切除贲门及胃小弯组织，注意保留胃底部。切缘渗血处用1号丝线间断缝合，切缘常规行浆肌层包埋，制作成一管径约5~6 cm的管状胃。然后逆行向上游离食管达左胸顶并超出食管病变上缘5 cm以上切除食管，清扫胃周、食管旁、左肺门、隆突下等处淋巴结，若食管病变外侵较重则常规约平第八胸椎处结扎胸导管以防发生乳糜胸。将管状胃后壁近胃底靠大弯侧处与近端食管于左胸顶行机械吻合（常州市康迪吻合器，型号：KYGWB-25.5）。食管胸上段癌(三切口)经右侧进胸游离食管，关胸后经上腹正中切口进腹游离胃并制成管状胃，胃底缝线与食管下端结扎线连接。然后于左颈部胸锁乳突肌前缘作斜切口游离出食管，上牵食管并将管状胃上提至颈部与切除病变后的食管残端手工吻合。食管、胃交界癌经左第七肋间后外侧切口进胸，在保证充分的切除肿瘤的前提下，把胃制成管状，在主动脉弓下与食管机械吻合。2结果本组100例患者中，术后发生吻合口瘘2例，肺部感染2例，心律失常3例，吻合口狭窄2例，均经保守治疗治愈，无乳糜胸、喉返神经损伤及胸胃排空障碍发生。随访85例。随访时间8～24个月，空腹胸片检查无胸腔胃扩张等胃潴留现象，部分患者吞钡后可见胃排空良好，卧位时无明显胃食管反流表现。无进食后心悸、胸闷等胸胃综合征，返酸及反流轻，无胸骨后烧灼感等反流性食管炎症状。3讨论由于食管特殊的解剖位置和组织结构，食管切除术后最常用的替代器官是胃，但术后留置于胸膜腔的胃对围手术期呼吸功能有影响［1］。特别是全胃代食管术较大地影响着患者术后生活质量，如返酸及反流、胸胃综合征、胃排空障碍等［2］。采用切除胃小弯的管状胃代替传统胃重建消化道，可以减少术后胸腔内胃的体积，管状胃从形态上和功能上更接近食管，术后胃膨胀被限制 ，减少了对心、肺的压迫，肺可以充分的膨胀，便于排痰与肺功能恢复，从而减少了肺部并发症，也大减少了胸胃综合征。同时也减少及减轻了返酸及反流、胃排空障碍等并发症。吻合口瘘是食管、胃吻合术后最严重的并发症之一，虽然影响吻合口瘘的因素有很多，但胃的血运情况和吻合口张力是最主要的影响因素。有资料证实管状胃可使残胃延长4～8 cm［3］，管状胃在胃血供不变的情况下，切除了小弯侧和贲门部胃组织，原来供应这一区域的血液进行重新分配，使管状胃供血比全胃丰富［4］。本组100例患者发生2例吻合口瘘，均为行管状胃初期。笔者认为可能的原因是，早期吻合口位于胃底部且吻合口靠近小弯侧切缘，由于管状主要由网膜右动脉供血，胃底血供路径长，且处于高位，因而此部位血供相对较差一些。此后笔者将吻合处选在胃后壁靠大弯侧，并距胃底约4 cm处，再未出现吻合口瘘。采用管状胃代食管术可最大限度延长替代物的长度，可上提至颈部或咽部。经原食管床原位移植径路最短最直接，使管状胃提至颈部替代食管有足够的长度，从而减少胃及吻合口的张力，有利于吻合口的愈合，减少了吻合口瘘的发生。管状胃更容易包埋固定在食管床，减少进食物后食物重力作用对吻合口牵拉力，更容易对吻合口减轻张力，预防迟发性吻合口瘘，从而也在一定程度上减少了吻合口狭窄的发生。管状胃不易发生胃排空障碍，因为管状胃延长了长度，在与食管吻合时可有更多的胃在腹腔，不至于牵扯胃窦和幽门，防止胃在腹腔成角，造成胃潴留甚至梗阻。吻合结束后将胃尽可能多拉向腹腔，将管状胃包埋在食管床内，保证胃在胸腔顺直通畅，防止胸内胃在食管裂孔处成角，以及防止进食后食物在胸胃扩张成袋状。这就使管状胃排空更顺利，更符合动力学原理［5］。术后1~6个月行上消化道造影，了解胃蠕动及排空情况，胃蠕动频率及幅度良好，接近正常胃。造影剂顺利进入十二指肠，无胃潴留，无梗阻表现。管状胃体积小，可以放在食管床，胸部正位摄片示管状胃在纵隔内，不超过心缘影。管状胃本身不易扩张，加上术中将管状胃用纵隔胸膜固定后，即使进餐后胃扩张小，对肺和心脏压迫相对很小，从而管状胃减少了对呼吸循环的影响［6］。传统术式直接行全胃代食管，胃的体积大，容积大，食物储存量大，食物重力的原因以及食管裂孔，膈肌限制胃的通畅度，胃迷走神经切断胃蠕动能力下降，容易造成胃扩张，食物潴留，甚至造成急性胃扩张压迫心肺，引起胸闷、气紧、心慌、饱胀不适，并易导致反流性食管炎，治疗困难［7］。本组患者平均手术后7～9 d要进半流质饮食，患者术后胃肠功能恢复较好，术后复查无胃排空障碍及明显胃食管反流表现，其原因可能是管状胃的成形，较多地切除了胃小弯侧有功能的胃壁细胞，直接减少了壁细胞数量，减少了胃酸分泌，从而减少了反流性食管炎及胃炎。可减少部分胃内容物反流和吻合口溃疡。管状胃直径与食管相近，容积减少，扩张受限，相对减少食物在胸胃滞留时间，使食物蠕动加快，有利于患者消化功能的恢复。本术式也有一些缺点值得注意：(1)管状胃由于小弯侧有较长的切缘且血管离断，故应检查闭合缘是否牢靠，闭合钉有无脱落及缺如，及时用丝线间断和加强逢合，以防发生胸胃瘘及胃出血。管状胃切缘进行桨肌层包埋就是为了预防胸胃瘘及胃出血。(2)需用一定耗材，增加一定的费用。但是这些不足与管状胃的应用的优点相比还是不足道的，因为食管切除术后管状胃制作简单、安全；解剖上与生理食管更相似；有更长的替代长度；保证了更好的血运；最大限度切除了胃的泌酸面积，改善了胃食管反流；降低了胃排空不良的发生；大大减轻了胸胃综合征的影响，明显改善了患者术后生活质量。
参考文献
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【收稿日期】2011-10-25
