摘 要 目的:评价重症哮喘的综合治疗方法及疗效。方法:全部患者均在有效的抗感染、吸氧、补液的基础上予静脉滴注氨茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠,必要时气雾剂吸入并及时机械通气。结果:按以上治疗方法有效率达97.5%左右。结论:重症哮喘治疗强调联合用药,规范的激素治疗和及时机械通气是治疗成功的重要措施。
关键词 重症哮喘 联合用药 机械通气
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.039
资料与方法
2004年1月～2009年1月收治重症哮喘患者112例,男72例,女40例;年龄15～78岁,平均39岁;病程3个月～40年;平均15.6±9.6。所有患者均符合2003年制订的《支气管哮喘防治指南》诊断标准。发病诱因多见于感冒及气候变化,或刺激性气味、过敏、使用激素减量或停药、过度疲劳或精神过度紧张等。哮喘发作均持续超过24小时。辅助检查:心电图:窦性心动过速45例,偶发室性早搏16例,肺性P波8例;X线胸片:肺部斑片状阴影72例,慢支炎、肺气肿31例,肺动脉高压,肺源性心脏病42例,肺不张21例,气胸11例,纵隔气肿6例。
临床特点:均有呼吸困难,双肺满布哮鸣音或哮鸣音减弱,讲话不连贯,端坐呼吸,呼吸频率,部分不能平卧,另一部分出现嗜睡或意识模糊,胸腹呈矛盾运动(膈肌疲劳)伴紫绀,出现奇脉9例(8%)。
治疗方法:①药物治疗:持续低流量吸氧纠正低氧血症,应用足量有效的光谱抗生素控制感染,充足补液及稳定酸碱电解质平衡的基础上使用氨茶碱0.25g加入稀释液250ml静滴(30g/分),每天氨茶碱量不大于1.0g,糖皮质激素以甲基强的松龙40mg静脉推注,4次/日,雾化吸入β受体激动剂。当心率>100次/分时,可给予地高辛0.125～0.25mg,日1次,必要时可采用25%硫酸镁注射液20ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注(10g/分),缓解哮喘,积极对症治疗。②机械通气:采用BiPAP呼吸机,经口(鼻)面罩进行无创正压通气;采用S/T模式双向正压通气,吸气压(IPAP)8～10cmH2O,呼气压(EPAP)从4.6cmH20开始没置,根据患者的耐受性和治疗反应和所测经皮脉搏血氧饱和度和耐受程度,0.5～2小时调整参数1次至10～25cmH2O,平均14.3±2.1cmH2O。呼气压(EPAP)从2～5cmH2O开始,平均3.3±1.2cmH2O。备用呼吸频率16次/分,逐渐增加到合适的治疗水平。
结 果
本组112例重症哮喘经以上综合治疗哮喘全部缓解,治疗3天后观察,显效94例(84%),发热、咳嗽、咳痰、气喘及肺部干湿啰音全部消失;好转14例(12.5%),发热、咳嗽、咳痰、气喘明显好转,肺部干湿啰音基本消失;无效4例(3.5%)。
讨 论
发病机理:目前认为:①进行性加重气道炎症;②气道炎症持续存在且疗效不佳,同时伴有支气管痉挛加重;③在相对轻度炎症的基础上骤发急性支气管痉挛;④重症哮喘导致气道内广泛黏液形成[1]。
发病诱因:①外源性过敏原持续存在,如尘螨、刺激性气体、过敏性药物等;②哮喘药物治疗不规范;③哮喘发生时张口呼吸、大量出汗导致严重脱水,呼吸道分泌物黏稠,堵塞小气道;④患者情绪紧张、心理恐惧以致体能消耗严重;⑤出现严重并发症,如气胸、纵隔气肿等[2]。
重症哮喘的临床诊断:重症哮喘是一种严重威胁生命的疾病,短时间内就可进入危重状态并发呼吸衰竭,常有低氧血症和高碳酸血症,对重症哮喘患者的早期发现是救治成功率提高和降低其病死率的主要环节。①哮喘患者出现气急、紫绀不能平卧,明显出汗伴有三凹症,嗜睡或意识模糊;②脱水,烦躁不安,全身虚弱,单音讲或吐字不清;③心律失常或奇脉,心率>120次/分;④两肺呼吸音减弱,哮鸣音微弱,呼吸率>30次/分;⑤PEF或FEVl<60%预计值,PEF变异率>30%;⑥吸空气时动脉血气分析PaO2<40mmHg和(或)PaCO2,正常>50mmHg;SaO2<90%,应注意酸碱失衡和多脏器功能损害[3]。
重症哮喘治疗:以静脉应用糖皮质激素、支气管舒张剂、应用抗菌谱广的头孢类抗生素,静脉给药,联合用药。以迅速控制感染,控制感染对伴发感染的严重哮喘、氧疗、补液和纠正酸中毒为常规治疗方法。由于哮喘的发病机制及诱因主要为变态反应性炎症,而糖皮质激素是最有效的抗变态反应性炎症的药物。急性重症哮喘患者在选用皮质激素时应以甲基强的松龙为首选,该药抗炎作用强,半衰期适中,与糖皮质激素受体的亲和力高,在重症哮喘的治疗有肯定的疗效。氨茶碱具有强心、利尿、舒张支气管平滑肌作用,亦具有兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用,仍为最常用平喘药物。联合、足量并早期使用氨茶碱和糖皮质檄索,可在较长时间内控制哮喘症状,提高患者的生存质量。对重度哮喘急性发作患者经过上述药物治疗,临床症状和肺功能无改善甚至恶化,若无无创机械通气禁忌证,应及时给予机械通气治疗,能更好地提高通气效率和增加肺泡通气量,改善V/Q比例失调和气体分布不均,提高PaO2,改善组织缺氧等临床症状。但机械通气仅仅是抢救重症哮喘的一个呼吸支持手段,强有力的抗感染、解除支气管平滑肌痉挛等治疗是其疗效的基础。如果患者全身情况恶化,顽固性低氧血症,PaCO2进行性升高,可行气管插管、有创通气。
预防措施:针对病因与诱发饮食,为了控制重症哮喘的发病率,降低哮喘的病死率,重点还是预防。避免和消除诱发因素。积极寻找外源性过敏原,针对性地避免接触过敏原的同时也可采用脱敏疗法。发作时正确使用糖皮质激素和平喘药,对重症哮喘的发作和延迟缓解具有很大作用。对老年哮喘患者,因多合并其他心、肺基础性疾病,病情复杂,进展快,风险病死率更高,因此应特别注意锻炼身体,增强体质,避免过劳和情绪激动。
参考文献
1 黄绍光.内科新进展.北京:人民卫生出版社,2000:374.
2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.
3 支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,1997,10(5):261.
