韩奂 许涛 王青青 高静芳*
作者单位：310053 浙江中医药大学
随着老龄化社会的到来，以阿尔茨海默病（alzheimer"s disease，AD）为代表的与年龄相关的认知障碍发病率迅速升高。根据柳叶刀2020 年报告，全球约有5,000 万人患有AD，到2050 年将增加至1.52 亿［1］。AD 是一种慢性神经退行性疾病，临床上以记忆障碍和认知障碍为特征，轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）标志着AD 症状阶段的开始［2］。由于目前缺乏可以有效阻止或逆转AD 病情进展的方法，及早发现和评估老年人的认知功能障碍就显得尤为重要［1］。本文对临床常用认知功能筛查量表进行对比分析，为不同情况下量表的选择提供参考，并介绍国内外量表研发的新进展。
认知功能筛查量表具有快速、简单、成本低等优点，为早期识别和有效评估老年认知功能障碍提供了巨大的帮助。临床比较常用的有简易智能精神状态检查量表（mini-mental State Examination，MMSE）、老年认知功能减退知情者问卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）、老年认知功能筛查量表（cognitive Abilities Screening Instrument，CASI）、阿登布鲁克认知功能检查量表（the Addenbrooke’s cognitive examination，ACE）、蒙特利尔认知评估量表（montreal Cognitive Assessment，MoCA）和8 项痴呆筛查量表（8-item ascertain dementia，AD8）。
1.1 MMSE MMSE 于1975 年开发，内容包括定向力、记忆力、语言功能、注意力和计算力。MMSE 信度良好，相隔2～4个月重测，组内相关系数为0.75［3］。国外荟萃分析［4］显示，当截止分数为24 时，MMSE 诊断AD 的敏感度和特异度分别为0.85 和0.90。经过教育调整后，MMSE 的敏感度和特异度分别为0.97 和0.70，更适合用于AD 筛查，但会带来更高的假阳性率。该研究提醒MMSE 不应单独使用以确认或排除痴呆。张明园通过调查年龄在55 到80 岁的城市社区人群，将中文版MMSE（Chinese MMSE，CMMSE）的截止分数定为文盲17 分、小学20 分、中学及以上24 分［5］。一项国内荟萃分析［6］显示，MMSE 诊断痴呆的敏感度和特异度分别为0.87 和0.89，但不同研究之间的截止分数（范围：15～27）差异很大。值得注意的是，MMSE 总分易受教育、城乡、年龄和性别等因素影响［7］，对文化程度较高的老年人可能出现假阴性，即“天花板效应”。另外，MMSE 用于MCI 筛查时作用有限［8］。MMSE 的单个项目得分不能完全反映相应的认知领域［9］，但可反映临床诊断和教育水平。最近研究［10］发现，MMSE 的结构模仿得分与教育水平相关，定向力，词语回忆和语言能力与AD 诊断相关，注意力和计算力与教育水平与AD 诊断相关，即刻记忆与教育水平或AD 诊断无关。
1.2 IQCODE IQCODE 于1989 年开发，可分为4 种类型，分别是长版、短版、极简版和回顾版。IQCODE 所有问题均由知情者回答，不受患者年龄、性别、教育和文化因素的影响。IQCODE 不但评估当前认知能力，且更加注重10 年间认知的变化，适合纵向观察研究［11］。IQCOD 信度良好，组内相关系数为0.92［12］。国内研究［13］显示，IQCODE 筛查MCI 的最佳临界值为3.19（敏感度97.9%，特异度71.4%），AD 为3.31（敏感度89.3%，特异度77.9%）。短版IQCODE 由Jorm 通过因子分析删除长版中的10 项问题后形成，用于检测老年人认知功能损害信度良好，Cronbach’α 系数为0.83，Pearson系数为0.86［14］。短版与长版相比，效度无明显变化，但可缩短约1/3 的筛查时间，更适合用于大规模筛查［15］。DING等［16］研究显示，当以65 的截止分数区分轻度至中度AD 时，IQCODE 敏感度为66.1%，特异度为59.8%；
当以75 的截止分数区分中度至重度AD 时，IQCODE 敏感度为73.9%，特异度为67.7%。在评估AD 严重程度方面，单独使用IQCODE 准确性欠佳，建议临床结合其他痴呆量表使用，以提高评定效能。值得注意的是，有研究指出IQCODE 会受到知情者情绪状态的影响［17］。
1.3 CASI CASI 于1990 年开发，内容包括注意力、计算力、定向力、即刻记忆、延迟回忆、思维流畅性、语言能力、构图能力和概念判断，部分题目具有时间限制，提高了测验的敏感性。CASI 相隔2 周重测，总分的组内相关系数为0.97，但即刻记忆（0.71）、注意力（0.67）、计算力（0.69）和言语流畅性（0.65）4 个认知领域的组内相关系数较低［18］。LIN 研究建议将区分认知正常和AD 的截止分数定为未受教育者50（敏感度0.83，特异度0.85）、受过教育1～5 年者68（敏感度0.83，特异度0.91）和受过教育≥6 年者80（敏感度0.89，特异度0.90）［19］。中文版CASI（CASI-2.0）于1993 年编制，适用于受教育水平偏低的老年人。CASI 具有如下优点：首先包括9 个认知领域，可以全面评估受试者各领域的认知功能；
其次具有较宽的评分范围（0～100），可以更好监测治疗效果和疾病进展；
最后，MMSE 总分可以从CASI 转换得到［20］。但CASI 题目较多，操作相对复杂，完整测试需耗时15～20 min，不适合社区人群筛查。最近一项研究［21］发现，虽然CASI 总分无明显的“天花板效应”，但延迟回忆、注意、语言和视觉空间能力4 个认知领域表现出明显的“天花板效应”，可能与该研究样本中轻度痴呆症的比例高有关。
1.4 ACE ACE 于20 世纪90 年代开发，目前常用的第3 版（ACE-III）于2013 年问世。ACE-Ⅲ包括5 个部分，分别是注意力（18 分）、记忆力（26 分）、词语流畅性（14 分）、语言（26 分）和视觉空间能力（16 分），每个部分都代表一个特定的认知功能，可用于不同痴呆类型的鉴别诊断。中文版ACE-III 信度良好，组内相关系数为0.95［22］。国内LI 的研究［23］发现，ACE-III 诊断MCI 的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.88，显著高于MMSE（0.72）和MoCA（0.76），最佳截止分数88/89（敏感度0.75，特异度0.89）；
诊断AD 时最佳截止分数74/75（敏感度0.94，特异度0.83）。但WANG 研究［24］认为，ACE-III 区分认知正常和AD 的最佳截止分数为83（敏感度91.1%，特异度83.1%）。造成两项研究的最佳截止分数不同的原因可能是Li 的研究中痴呆组的受教育程度较低（9.68±4.27 对11.3±1.4 年），并且年龄较大（74.89±6.90对71.9±7.8 岁）。针对受过高等教育的参与者，Li 研究认为AD 的最佳截止分数为82/83，这与WANG 等认为的最佳截止分数的83/84 非常接近。Li 研究还发现，在受教育程度较高者（≥12 年）中ACE-III（AUC=0.97）明显优于MMSE（AUC=0.90），但在受教育程度较低者（＜12 年）中则不然（AUC=0.93 对AUC=0.98）。这一发现提示，根据不同教育程度选择不同的量表可能会有更好的筛查效果。
1.5 MoCA MoCA 于2004 年开发，弥补MMSE 在视觉空间处理、高级语言应用和执行功能方面的缺失。MoCA 总分可以转换为MMSE 总分，较低的MoCA 分数等于较高的MMSE分数［9］。大量研究证明，在MCI 和AD 的筛查中，MoCA 比MMSE 有更好的表现［25］。中文版MoCA 有多个版本，较常用的有2006 年北京版和2010 年长沙版。目前国内外尚无公认的截止分数，常用的截止分数为26，相隔2～4 个月重测，组内相关系数为0.81［3］。与MMSE 相同，MoCA 分析指标也是总分，总分有效性大于单个项目得分［26］。最近研究［27］发现，当使用26 分或以上表示认知正常时，MoCA 具有0.94 的敏感度，但特异度仅为0.60，该研究建议将MoCA 截止分数下调至26 分以下。PUGH 研究［28］认为，24 分（Youden 指数=0.50）和22 分（Youden 指数=0.79）分别是MCI 和AD 的最佳截止分数。但YANG［29］认为，分数范围（18～24）比单个分数更适合用于MCI 筛查。MoCA 题目相对较难，易导致“地板效应”，即对文化程度较低的老年人可能出现假阳性，不能很好反映教育程度较低人群的认知功能。因此，有学者开发了《蒙特利尔认知评估基础》（MoCA-B）用于评估文盲和低教育程度者的认知功能。有研究表明，MoCA-B 具有良好的效度（0.787）和信度（0.807），可以区分不同教育群体中的正常认知、MCI 和不同严重程度的AD，建议将MCI 筛查的截止分数定为19（受过教育不超过6 年者）、22（受过7～12 年教育者）和24（受过教育12 年或以上者）［30］。
1.6 AD8 AD8 于2005 年开发，内容包括定向力、记忆力、判断力和日常生活活动能力，评分方法简单，形式灵活，可以自评也可以由知情者评估，适合大规模人群的AD 筛查。AD8 用于随访敏感，Cronbach’α 系数为0.85，组内相关系数为0.85［31］。CAI 研究［32］发现，截止分数为2 分时，AD8诊断MCI 和痴呆的AUC 分别为0.607 和0.931。按教育水平分组，对于AD 筛查，文盲截止分数为2 分（AUC=0.912），识字者为4 分（AUC=0.963）。MCI 筛查的截止分数为识字者1分（AUC=0.662），文盲2 分（AUC=0.588）。该研究提示AD8可能不适合MCI 的筛查。在年龄＞75 岁的老年人AD 筛查中，当截止分数≥3 时，AD8 的敏感度和特异度分别为0.90 和0.88，AUC（0.95）优于MMSE（0.87）和MoCA（0.88）［33］。AD8 最好由了解受试者的知情人来回答，如无合适的知情人也可以由本人回答，但信息良好的他评AD8 比自评AD8 能提供更准确的结果［34］。有学者认为AD8 在我国人群中的特异度较低（60%～80%），不适合单独用于痴呆的社区筛查，联合MMSE 使用效果更好［35］。目前AD8 在识别MCI 方面的研究较少。
1.7 常用临床认知功能筛查量表使用选择 MMSE 是临床上最著名的认知功能筛查量表，具有耗时短、操作简便等优点，适用于AD 的大规模人群筛查和临床上对疑似AD 患者的初步检查，但对早期认知变化不敏感；
易受教育等因素影响；
评估内容不全面，语言功能多而执行功能少；
在痴呆类型鉴别诊断方面作用有限。与MMSE 相比，MoCA 和CASI 对早期认知变化更敏感，评估内容更全面，分别适用于临床上教育程度较高和较低的疑似MCI 患者的初步检查，但存在耗时较长等不足；
基于知情人AD8 和IQCODE 的一个重要优势在于它不受患者病前智力或教育的影响，分别适用于社区大规模AD 筛查和对AD 患者的动态评估，但寻找合适的知情人难度较大；
ACE-III 有5 个因子分，适用于认知障碍的鉴别诊断，但易受教育影响。
针对之前量表的局限，学者们新开发了如较少受教育影响的波士顿认知评估量表（boston cognitive assessment，BOCA）和香港认知简要测试（the Hong Kong brief cognitive test，HKBC）、可同时评估认知与社会生活功能的量表（Free-Cog）和更符合我国国情的老年认知功能评估初始量表。
2.1 BOCA BOCA 是VYSHEDSKIY 等［36］于2021 年开发的一种基于计算机的轻度认知损害评估量表，具有操作简单、耗时较少、准确性较好、教育水平影响较小、便于结果统计和管理等优点。该量表测试时间为10 min，共包含8 个认知领域，即即刻记忆、语言、视觉空间能力、执行功能、注意力、计算力、定向力、延迟记忆，每个认知领域的评估由一组难度逐渐增加问题组成。每个问题都是随机的、非重复的，因此不会产生练习效应。总评分为30，评分越低表示认知功能障碍越严重。研究［36-37］显示，BOCA 的Cronbach’α 系数分别为0.79 和0.87，相隔1 周重测，组内相关系数为0.90。BOCA总分与MOCA 总分间存在相关性，相关系数0.90。BOCA 对MCI 具有较好筛查能力。截止分数为26 时，BOCA 敏感度和特异度分别为0.79 和0.90。对100 例（分为认知功能正常组和轻度认知损害组）受试者进行BOCA 测试，发现两组BOCA总分与受教育年限间相关性均不显著：轻度认知损害组R=-0.13；
认知功能正常组R=0.15。BOCA 操作简单方便，可自行在手机或计算机上完成，不需要专业神经测量人员参与。遗憾的是，BOCA 目前暂无中文版本。另外，BOCA 在AD 患者中的研究较少。
2.2 Free-Cog AD 和MCI 患者早期均以记忆力减退为主要表现，部分患者可能存在社会生活功能减退。BURNS 等［38］于2019 年开发的Free-Cog 可以同时评估认知功能和社会生活功能。Free-Cog 的认知功能部分包括12 个认知领域，即常识、时间定向、地点定向、即刻记忆、计算力、注意力、延迟记忆、言语流畅性、命名、复述、书写、视觉空间能力；
社会生活功能部分包括5 个问题，分别是社交、旅行、家庭、急救和自我照顾。两部分评分之和为总评分，总评分为30，评分越高表示认知功能越好。研究［38］显示，截止分数为27时，Free-Cog 区分正常与MCI 的敏感度和特异度分别为75%和70%；
截止分数为26 时，Free-Cog 区分正常与AD 的敏感度和特异度为83%和80%；
截止分数为24 时，Free-Cog 区分MCI 与AD 的敏感度和特异度为77%和63%。但另一项研究［39］显示，Free-Cog 在识别MCI 时特异度（0.81）较好，敏感度（0.58）欠佳。Free-Cog 总分与其他量表总分之间具有较好的相关性。Free-Cog 与MMSE、MoCA 和ACE 的相关系数分别为0.84、0.85 和0.62［38］。
2.3 HKBC CHIU 等［40］于2018 年开发的HKBC 适用于教育程度较低的人群，测试时间约为7 min，组内相关系数为0.989，相隔6 周重测，组内相关系数为0.832。该量表包括注意、记忆、定向、额叶功能、常识、视觉空间能力、执行功能和语言等条目，总分30 分。HKBC 对轻度认知损害同样具有较高的筛查能力。验证研究［40］中，截止分数21/22 时HKBC的AUC 为0.955，敏感度和特异度分别为0.90 和0.86，优于MMSE（截止分数25/26，AUC 为0.904，敏感度为0.83，特异度为0.84）和MoCA（截止分数19/20，AUC 为0.913，敏感度为0.80，特异度为0.86）。ROC 曲线显示，截止分数为21/22 区分正常与MCI 的敏感度和特异度分别为0.88 和0.81；
截止分数为16/17 区分MCI 与AD 的敏感度和特异度为0.89和0.84。根据教育水平调整截止分数并不能提高AUC，截止分数21/22 可适用于教育程度≤6 年的受试者（AUC=0.925，敏感度为0.92，特异度为0.84）以及教育程度≥7 年的群体（AUC=0.853，敏感度为0.79，特异度为0.84）。综上，HKBC耗时短，受教育影响小，可用于评估不同认知领域的损害，对不同程度认知功能障碍具有较好的区分能力。
2.4 老年认知功能评估初始量表 目前常用认知功能筛查量表多为国外研发，部分条目不符合我国国情，影响评估结果。吴亦影等［41］通过复习相关文献和德尔菲法构建适用于我国老年人的认知功能评估初始量表。该量表专家积极系数第一轮80%、第二轮100%。专家咨询权威系数第一轮0.825、第二轮0.875。咨询专家对条目重要性Kendall 协调系数第一轮为0.177、第二轮为0.194，具有良好的一致性。老年认知功能评估初始量表由认知障碍筛查量表和认知障碍全面评估量表组成。认知障碍筛查量表有23 条问题，能够快速发现老年患者在记忆、语言、执行和定向等认知域的问题，识别出可能存在认知障碍的个体。认知障碍全面评估量表包括自评部分的13 条问题，可以为受试者或知情者自测，也可以由评估人员通过电话或信件询问，操作简单，易于接受；
他评部分32 条问题涵盖了即刻记忆和延时记忆、定向、注意和计算、命名、阅读、语言复述、词语流畅性、抽象、视空间和执行能力等，能够较全面综合评估老年人各认知域水平，可以作为认知障碍老人的全面评估工具和随访工具。但该量表尚未确定截止分数以及检测信效度。
2.5 新研发认知量表的特点和发展趋势 MCI 标志着AD 症状阶段的开始。为了实现对AD 的早期发现，进而延缓AD 进程，新量表更加重视对MCI 的筛查，对MCI 具有良好的敏感性和特异度新量表是今后的研究重点之一。教育程度和文化差异是影响量表信效度的重要因素，目前常用的量表多数是国外学者研发。我国老年人普遍受教育程度较低，急需较少或不受文化程度影响的新量表。老年人感觉器官的衰退会对评估分数造成影响，如听力、视力损失，应针对相应人群的设计新量表。计算机化评估工具简便易管理，无需面对面评估，也是今后的研究重点之一。
认知功能筛查量表是评估和管理疑似认知障碍患者的重要组成部分，但通过量表所评估出的分数本身不是诊断，临床上如怀疑患者存在痴呆的可能，应进行完整的体格检查、精神状况检查、认知评估、实验室检查、脑电图和影像学检查、阿尔茨海默病生物标志物检查。每个量表有其不同的侧重点和局限性，需要使用者根据具体情况选择不同量表或联用多个量表。老年人的认知能力会随着社会文化变迁而提高，从而导致量表筛查能力的下降，因此有必要对量表进行定期修订，并针对目前常用量表存在的局限继续开发新的量表。
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