张海锋
郑州阳城医院,河南 登封 452470
重症肺炎(severe pneumonia,SP)是呼吸内科常见危重症之一,具有起病急、发展速度和病情危急等特点,病因复杂,早期症状多样且多伴合并症状[1]。呼吸衰竭(respiratory failure,RF)是SP发生发展过程中较为严重的并发症,RF的产生不仅会导致患者出现肺水肿和呼吸困难等症状,还会出现休克或死亡,严重威胁患者生命安全[2]。目前,临床针对SP致RF主要以改善通气功能和抗感染等为治疗原则,常将布地奈德、氨溴索和无创呼吸机等运用于SP至RF的治疗中[3]。近几年,中医药逐步被应用于临床各科疾病的治疗中,因其效果良好且不良反应较小,更符合患者及临床需要[4-5]。此外,中医治疗还具有“协同”作用,在提高西医疗效的基础上提高治疗的安全性[6]。笔者采用中西医结合治疗SP致RF,取得满意疗效,现报道如下。
1.1 一般资料选择2020年1月至2021年3月就诊于郑州阳城医院呼吸内科的86例SP致RF患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各43例。观察组男25例,女18例;年龄34～82(58.42±2.60)岁;病程5～23(14.08±1.77) d。对照组男23例,女20例;年龄32～83(57.58±2.67)岁;病程7～24(14.72±1.63) d。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准符合临床关于SP致RF诊断标准[7],即影像学检查显示肺叶出现渗出性改变,多肺叶浸润,呼吸频率≥30次·min-1,肺部啰音明显,有感染性休克体征等。
1.2.2 中医诊断标准符合《中医内科病证诊断疗效标准》[8]中痰热壅肺证的诊断标准,即持续性咳嗽、身热口渴、胸闷胸痛并伴气促,疾病重者烦躁不安、面色潮红,舌红苔黄腻,脉滑数。
1.3 病例纳入标准(1)患者、家属对研究知情;(2)由伦理委员会批准;(3)资料完整且主诉完整;(4)年龄≥18岁;(5)符合中西医诊断标准。
1.4 病例排除标准(1)过敏体质者;(2)合并肺结核或恶性肿瘤者;(3)存在精神意识障碍者;(4)合并严重脏器病变或凝血障碍者;(5)因其他原因中途转院或退出者;(6)存在严重传染性疾病或器质性损伤者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组给予布地奈德混悬液(AstraZeneca Pty Ltd,批号:国药准字H20140474),每次1～2 g,每日1～2次,雾化吸入;盐酸氨溴索注射液(天津药物研究院药业有限责任公司生产,批号:国药准字H20051604)15 mg加入250 mL葡萄糖注射液中,静脉滴注,每日2～3次,若RF症状严重需辅以无创呼吸机通气治疗,在治疗期间严格监测患者体征变化。
1.5.2 观察组在对照组治疗的基础上给予清肺化痰汤,具体药物组成:浙贝母、黄芩、栀子、知母、桑白皮、陈皮、橘红、桔梗各12 g,瓜萎仁、白术、麦冬、茯苓各15 g,甘草20 g。咳嗽严重者加紫菀、款冬花各8 g;发热者加连翘、金银花各5 g;呼吸不畅者加葶苈子5 g。每日1剂,水煎150 mL,早晚温服。两组均连续治疗14 d。
1.6 观察指标
1.6.1 血气指标采用全自动生化分析仪测定两组患者治疗前后动脉血氧分压(Arterial oxygen partial pressure,PaO2)和动脉二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。
1.6.2 炎性因子水平采用酶联免疫吸附法测定两组患者治疗前后超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白细胞介素 -6(interleukin-6,IL-6及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平[9]。
1.6.3 中医证候积分参照《中医内科病证诊断疗效标准》[8]对两组患者治疗前后中医证候积分进行评估,包括主症(发热、咳喘和呼吸急促),次症(食欲减退、恶心呕吐、口渴和舌苔等),按照无、轻度、中度、重度(0分、1分、2分、3分)评定,得分越高表示恢复越差。
1.6.4 不良反应记录两组患者皮疹、恶心呕吐、胃肠胀气和头晕等不良反应发生情况。
1.7 疗效判定标准治愈:治疗后X线检查显示肺部阴影消失,实验室指标恢复正常且临床症状完全恢复;显效:肺部听诊啰音减少,X线阴影较治疗前缩减≥80%,症状基本恢复;有效:X线检查显示肺部阴影较治疗前减少≥50%,症状基本改善;无效:症状无变化或未达上述标准[10]。
有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%
2.1 两组SP致RF患者治疗前后血气指标比较两组患者治疗后PaO2高于本组治疗前、PaCO2低于本组治疗前,治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组SP致RF患者治疗前后血气指标比较
2.2 两组SP致RF患者治疗前后炎性因子水平比较两组患者治疗后hs-CRP、IL-6和TNF-α水平低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组SP致RF患者治疗前后炎性因子水平比较
2.3 两组SP致RF患者临床疗效比较观察组有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组SP致RF患者临床疗效比较 例(%)
2.4 两组SP致RF患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4 两组SP致RF患者治疗前后中医证候积分比较 分)
2.5 两组SP致RF患者不良反应发生率比较观察组不良反应发生率低于对照组,差异无统计学意义(P<0.05),见表5。
表5 两组SP致RF患者不良反应发生率比较 例(%)
SP病因复杂,一方面与机体自身防御能力降低、免疫功能下降相关;另一方面则与炎症反应相关。临床研究显示[11-12],当机体受到侵害会导致血清释放大量促炎性因子进而诱发免疫炎性级联反应,最终导致肺炎发生。RF则是SP发展过程中较为严重的并发症,RF会影响机体呼吸功能,导致患者肺通气能力降低,进而无法满足肺组织所需耗氧,而肺缺氧会降低机体抵抗能力,最终形成恶性循环[13]。目前,临床治疗SP致RF以抗感染、机械辅助通气和祛痰平喘等为主要方法,虽能够达到一定效果,但预后效果不佳,且长期用药容易出现耐药性,降低疗效[14]。
本研究发现,观察组治疗后PaO2高于对照组,而hs-CRP、IL-6、TNF-α和PaCO2低于对照组,提示中西医结合治疗SP致RF可以改善机体血气指标和炎症反应。分析原因可知,hs-CRP、IL-6、TNF-α属于常见炎症介质指标[15-16]。hs-CRP和TNF-α是当机体遭受组织损伤或外界侵入性操作等刺激而合成的急相蛋白,当急相蛋白水平上升会导致血清释放炎性因子,进而提高血清中IL-6含量[17]。hs-CRP、IL-6、TNF-α三者相互影响,也是目前临床早期判断机体炎症状态的主要指标。张玉玲等[18]通过测定肺炎支原体感染患儿血清指标发现,当肺炎发生时,机体细胞免疫、体液免疫低下时,炎症反应剧烈。由此可见,炎性因子水平与机体免疫状态明显相关[19]。PaO2、PaCO2是常见的血气指标,也是目前评估患者肺通气功能的主要指标。张颖等[20]研究发现,肺炎的发生会影响机体通气能力,阻碍肺泡内正常气体交换,导致二氧化碳积蓄,也是导致呼吸衰竭发生的主要原因。其次,通气受阻还会增加低氧血症发生的概率,增加临床治疗难度。临床多辅以机械通气手段,目的在于恢复患者肺通气能力,避免低氧血症及其他并发症产生。
SP属中医学“咳嗽”“喘证”“风温肺热病”等范畴,肺炎痰热壅肺证多因外邪犯肺,久郁积化热而伤肺津,或长时宿痰,内蕴日久化热,痰热相接,壅阻于肺所致,当以润肺化痰、清肺泄热为原则[21]。清肺化痰汤出自《风劳臌膈》[22],方中栀子可活血化瘀、消肿止痛;知母清热泻火、滋阴润燥;麦冬可养阴生津、润肺止咳;桑皮泻肺平喘、利水消肿;茯苓利水渗湿、健脾宁心;桔梗可宣肺利咽、祛痰排脓;甘草能调和诸药,祛痰止咳。诸药合用,共奏清肺健脾、化痰止咳之功效。现代药理学发现[23],黄芩有良好的抗炎效果,主要是通过抑制炎症介质产生和炎性细胞因子释放达到改善炎症反应目的,而白术可以提高机体免疫功能和肺泡组织功能,对于抑菌和消炎有重要帮助。随症加减中,紫菀可止咳祛痰,连翘和金银花可以疏风散热,葶苈子和桑白皮可以修复肺部受损细胞组织,可促进呼吸功能逐步恢复正常[24-25]。本研究结果显示,两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组不良反应发生率低于对照组,差异无统计学意义(P<0.05)。提示中西医结合治疗可降低不良反应发生率,提高临床疗效,其原因多为中西医联合治疗既能够发挥西药的高效优势,又能够协同中医安全特点,因中药材均为天然植物,合理配伍使用,可以降低不良反应的发生[26-27]。
综上所述,中西医结合治疗SP致RF,可改善肺通气功能,减轻炎症反应,提高临床疗效,且安全性好。但本研究因时间短且样本数量较少,无法全面性总结中西医治疗优势和价值,仍需在今后临床实践中进一步证实,以期提高临床治疗安全性和有效性。
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