张 越， 征 程， 李江平， 周金玉， 白 玲， 丁文清
（1. 宁夏医科大学公共卫生与管理学院，银川 750004；
2.宁夏环境因素与慢性病控制重点实验室，银川 750004）
肥胖与心血管疾病的发病率和病死率密切相关[1]，在心血管疾病危险因素（包括高血压、糖尿病、血脂异常）聚集中起重要作用[2]。与一般肥胖比较，中心性肥胖与胰岛素抵抗、代谢综合征及心血管疾病关联性更强[3-4]，因此，中心性肥胖指标在预测心血管疾病等肥胖相关健康风险方面比全身性肥胖指标体质量指数（body mass index，BMI）更为有效[5]。既往研究[6-8]显示，正常BMI 人群中有21%～58%存在中心性肥胖，但由于BMI 在正常范围而忽视其潜在的代谢性疾病风险，导致正常体质量中心性肥胖（normal weight and central obesity，NWCO）人群容易被排除在预防心血管疾病的重点人群之外。此外，基于我国肥胖人口迅速攀升[9]和人口老龄化导致心血管疾病等慢性病病死率上升[10]的现状，中老年NWCO人群可能会有所增加。目前有关我国中老年NWCO的患病状况及其与心血管疾病危险因素及聚集关系的报道非常有限。因此，本研究利用2015 年中国健康与养老追踪调查（China health and retirement longitudinal survey，CHARLS）数据，以腰围作为中心性肥胖的诊断指标，分析我国中老年NWCO 的流行状况及其与心血管疾病危险因素及聚集之间的关系，以期为中老年心血管慢性疾病的预防和控制提供科学依据。
1.1 研究对象
本研究数据来自2015 年的CHARLS。CHARLS全国基线调查于2011 年开展，采用多阶段分层整群抽样的方法，由培训合格的专业人员进行入户访谈、体格检查和血液检查，调查覆盖了28 个省1.7 万余人，此后每2～3 年追踪1 次。纳入标准：年龄≥45 岁、18.5 kg·m-2≤BMI＜24.0 kg·m-2范围的人群；
排除标准：研究内容（一般人口学、体检及血液相关数据）缺失的人群。本研究经排除体格检查及血液指标等关键数据缺失的样本后，共获得12 325 例年龄在45 岁及以上的中老年人数据，其中根据BMI 判断为偏瘦678 例（5.5%）、正常5 817 例（47.2%）、超重4 129 例（33.5%）、肥胖1 701 例（13.8%）。最终纳入5 817 例体质量正常的中老年人作为研究对象，按是否存在中心性肥胖分为NWCO 组和正常体质量非中心性肥胖（normal weight non central obesity，NWNO）组。
1.2 研究方法
通过CHARLS 家户问卷获取调查对象的一般人口学信息，包括年龄、性别、婚姻状况、居住地区、文化程度、吸烟、饮酒状况等；
通过CHARLS体检问卷获得身高、体质量、腰围、收缩压（systolic blood pressure，SBP）及舒张压（diastolic blood pressure，DBP）等体格检查数据；
通过CHARLS血液数据获取空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）及糖化血红蛋白（HbA1c）等血糖水平和总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDLC）及低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDLC）等血脂水平。
1.3 诊断标准和定义
1.3.1 NWCO 的定义 根据中国成年人代谢异常相关的BMI 切点研究[11]，BMI 分为偏瘦（BMI＜18.5 kg·m-2）、正常（18.5 kg·m-2≤BMI＜24.0 kg·m-2）、超重（24 kg·m-2≤BMI＜28.0 kg·m-2）、肥胖（BMI≥28 kg·m-2）。根据中国成年人代谢异常相关的腰围切点研究[11]，将中心性肥胖定义为男性腰围≥85 cm 或女性腰围≥80 cm。本研究中NWCO 定义为正常体质量（18.5 kg·m-2≤BMI＜24.0 kg·m-2）和男性腰围≥85 cm 或女性腰围≥80 cm。
1.3.2 心血管危险因素及聚集的定义 1）参照《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》[12]定义高血压，取3 次血压测量平均值，SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或既往被医生诊断为高血压，符合其中一条即判定为高血压；
2）参照《中国2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[13]定义糖尿病，FBG≥7.0 mmol·L-1或HbA1c≥6%或既往被医生诊断为糖尿病，符合其中一条即判定为糖尿病；
3）根据《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》[14]定义血脂异常，TC≥6.2 mmol·L-1或TG＞2.3 mmol·L-1或HDLC＜1.0 mmol·L-1或LDL-C≥4.1 mmol·L-1或既往被医生诊断为血脂异常，符合其中1 条即判定为血脂异常；
4）同一个体存在高血压、糖尿病和血脂异常3 种危险因素中2 种或2 种以上者为心血管疾病危险因素聚集。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；
非正态分布用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数和率进行描述，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析NWCO 与心血管危险因素及其聚集的关联。P≤0.05 为差异有统计学意义。
2.1 一般情况
5 817 名正常体质量中老年人中NWCO 者2 336 例，检出率为40.2%，NWNO 者3 481 例，检出率为59.8%。其中男性NWCO 者823 例，检出率为24.9%，女性NWCO 者1 513 例，检出率为54.4%，女性NWCO 检出率高于男性（P＜0.001）。除文化程度外，其余各人口学特征中老年NWCO 检出率比较差异均有统计学意义（P均＜0.001），见表1。
表1 不同人口学特征中老年人NWCO 检出率［例（%）］
2.2 NWCO 组和NWNO 组生物化学指标检查结果比较
NWCO 组和NWNO 组血压、血糖及血脂水平比较差异均有统计学意义（P均＜0.001）。与NWNO组相比，NWCO 组的SBP、DBP、FBG、HbA1c、TC、TG和LDL-C 值均高于NWNO 组，HDL-C 低于NWNO 组（P均＜0.001），见表2。
表2 中老年人NWCO 组与NWNO 组血压、血糖及血脂水平比较
2.3 NWCO 组和NWNO 组心血管危险因素及其聚集检出率比较
NWCO 组高血压、糖尿病、血脂异常患病率及危险因素聚集检出率均高于NWNO 组（P均＜0.001），见表3。
表3 中老年人NWCO 组与NWNO 组心血管危险因素及聚集检出率［例（%）］
2.4 NWCO 组和NWNO 组与心血管疾病危险因素及其聚集的Logistic 回归分析
单因素Logistic 分析结果显示，与NWNO 组相比，NWCO 组发生高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集的风险增加（P均＜0.001）。多因素Logistic 分析调整了年龄、性别、婚姻状况、居住地区、文化程度、吸烟和饮酒情况，结果显示，NWCO 组发生高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集的风险分别是NWNO 组的1.651 倍（95%CI：1.461～1.865）、1.585 倍（95%CI：1.357～1.851）、1.900 倍（95%CI：1.686～2.143）和2.088 倍（95%CI：1.810～2.407），见表4～表6。
表4 变量赋值表
表5 中老年人NWCO 心血管病危险因素及聚集的单因素Logistic 回归分析
表6 中老年人NWCO 心血管病危险因素及聚集的多因素Logistic 回归分析（调整后）
本研究结果显示，我国正常体质量中老年人中心性肥胖检出率为40.2%，高于既往全国水平（26.0%）[15]，提示我国中老年人群NWCO 检出率较高，应将此类人群作为重点干预和指导对象。女性NWCO 检出率高于男性，60 岁以上老年人群的检出率高于60 岁以下人群，Song 等[16]通过对我国成年人NWCO 的检出率及其长期趋势研究发现，NWCO 检出率逐年上升且老年人和女性的罹患风险较高，支持了本研究的结果。可能的原因是，随着年龄的增长，无论是否肥胖，脂肪组织的脂质周转率（脂肪消耗和储存的能力）均降低[17]，人体脂肪的含量逐步增加，且中年以后体脂分布也发生变化，逐渐呈向心性分布[18]。既往报道[19]显示，男性的骨矿物质含量较女性高，但脂肪含量较女性低。女性绝经后雌激素水平变化可能与代谢性疾病风险增加有关[20]，如胰岛素抵抗和血脂异常发生率增高[21]。因此随着年龄的增长，中心性肥胖率有所升高，尤其是中老年女性。
本研究中，NWCO 人群心血管危险因素及其聚集的检出率高于NWNO 人群，强调了监测NWCO 人群的重要性。调整年龄、性别、婚姻状况、居住地区、文化程度、吸烟和饮酒情况后发现，NWCO 是高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集的独立危险因素。这与既往国内外在正常体质量群体中发现的中心性肥胖和心血管危险因素密切相关的研究结果[16，22-23]基本一致。与一般肥胖相比，中心性肥胖与肥胖相关慢性疾病的关联性更强[24]。中心性肥胖与胰岛素抵抗密切相关[25]，可降低胰岛β 细胞功能[26]。腹部脂肪堆积与肝脏脂肪、肝脏中极LDL-C 的过度产生以及载脂蛋白的分解代谢降低相关[27]，TG 的分解代谢受损是中心性肥胖患者血浆TG 浓度增高的最重要决定因素[28]。肥胖相关高血压的发病机制包括交感神经系统激活，与外周性肥胖比较，中心性肥胖引起的交感神经系统激活幅度更大，此外胰岛素抵抗也是高血压的独立危险因素[29]。
腰围是衡量中心性肥胖较好的指标[30]，如果在评估肥胖时不考虑腰围，大约2/3 的肥胖个体将被忽略[15]。因此在筛查过程中，综合使用一般性肥胖指标（BMI）和中心性肥胖指标（如腰围）能够更全面识别出心血管疾病高风险人群。本研究的结果提示我国正常BMI 的中老年人群中心性肥胖现状不容轻视，该类人群可能会因为自身正常的BMI 忽视中心性肥胖的存在，应加强中心性肥胖与心血管慢性病相关的健康教育，重点突出NWCO 对心血管危险因素及聚集的影响，并积极对NWCO 人群提供干预措施以预防心血管疾病风险。
综上所述，我国中老年人群NWCO 检出率较高，NWCO 人群心血管危险因素、聚集的患病负担较重，控制正常BMI 中老年人群的腰围水平是预防心血管疾病的重要措施。本研究采用大型的横断面调查数据，探讨了我国正常BMI 的中老年人群中心性肥胖发生率以及与心血管危险因素及其聚集的关系，为心血管疾病的防控提供了理论依据。本研究也存在一定的局限性，首先，本研究在分析过程中仅以腰围作为判断中心性肥胖的指标，未考虑腰臀比和腰围身高比。此外，本研究为横断面研究，未能反映NWCO 与心血管疾病危险因素的因果关系，因此未来应开展大型前瞻性研究探索正常BMI 的中老年人群中心性肥胖与心血管疾病危险因素的因果关系。
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