杨芙鑫,王飞霞,王群敏,陈叶红,李卫珍,潘 喆,应玲玲,钟紫凤
浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003
三级护理质量控制管理体系是提升医院整体护理质量的重要途径,国内较多医院已在多领域实施了包括护理质量管理委员会-核心质控员-护理单元质控员的三级质控管理,以实现护理质量持续改进[1-2]。皮肤护理管理三级质控体系主要作用为预防和管理压力性损伤、潮湿相关性皮肤损伤、粘胶相关性皮肤损伤等皮肤问题,其中,压力性损伤管理是衡量医院护理质量的一项主要指标[3]。该质控体系中,护理单元质控员承担所在科室皮肤损伤预防措施的落实和监管、护理知识技能培训和考核,接受上一级皮肤护理管理者培训和考核、向上一级皮肤护理管理者反馈情况或寻求帮助等任务,在各类皮肤损伤的预防、识别及护理管理中起着重要作用。研究[4-6]显示,各类皮肤损伤的发生率均与临床护士获得的本领域培训密切相关,临床一线的护理单元质控员的核心能力可直接影响临床结果,针对性的教育可提高护士理论知识与实践水平。但目前,国内外相关研究多集中于伤口造口失禁专科护士核心能力的培养或压力性损伤等皮肤护理管理三级质控体系的构建。为规范国内护理单元质控员的培养与考核,有必要构建一套符合临床需求的护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系。本研究通过文献回顾、半结构式访谈以及专家函询等方法,构建护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系,旨在为其培养、考核提供参考依据,以减少院内各类皮肤损伤发生率,提高护理质量。
1.1 成立研究小组
研究组成员包括:皮肤管理质控组组长1名、核心质控员3名、护理单元质控员3名、研究生1名,其中主任护师1名,副主任护师3名,主管护师3名。课题组成员均从事医院皮肤护理管理质控工作5年以上,主要负责初步构建指标体系条目池、遴选函询专家、编制专家函询问卷、发放及回收函询问卷、整理专家意见及数据分析。
1.2 拟订护理单元皮肤护理质控员核心能力评价指标体系初稿
1.2.1文献回顾
以中文检索词“皮肤护理、皮肤管理”“伤口、造口、失禁”“压力性损伤、压疮、褥疮”“不良事件”“质控员、联络员”“质控小组”“质控、质量控制”和英文检索词“skin care/wound care/wound management”“wound, ostomy, and continence/WOC”“pressure injury”“liaison nurse”“qualitycontrol/quality improvement”,检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、Cochrane、PubMed、Web of Science等数据库,以及世界造口治疗师协会(World Council of Enterostomal Therapists,WCET)、美国伤口造口失禁护士协会(Wound,Ostomy,and Continence Nurses Society,WOCN)、国际造口协会等相关网站,检索时限为建库至2022年3月。查阅皮肤护理管理现状、组织形式,护理单元质控员教育培训、工作职责等内容,为构建护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系提供科学、全面的循证依据。经过查重,题目、摘要筛选,质量评价,最终纳入文献10篇,其中中文6篇、英文4篇。整合文献资料,研究小组通过多次讨论,拟定5项一级指标、12项二级指标和46项三级指标。
1.2.2半结构式访谈
采用目的抽样法,于2022年1月至2月在全国范围内选取从事皮肤护理管理质量控制的专家或管理者进行访谈。纳入标准:本科及以上学历;中级及以上职称;从事皮肤护理管理质量控制工作年限≥5年。本研究围绕研究目的,自行拟订访谈提纲,主要内容为:“您认为护理单元皮肤护理管理质控员应具备哪些能力?”“您认为护理单元皮肤护理管理质控员应包含哪些职责?”“您认为护理单元皮肤护理管理质控员与普通护士有哪些区别?”“您认为应如何对护理单元皮肤护理管理质控员进行培养?”“您认为应如何对护理单元皮肤护理管理质控员进行工作评价?”选择在安静无干扰的室内进行视频访谈,实施访谈前获取专家知情同意,访谈时间控制在30～60 min,资料达到饱和后终止访谈。共访谈10名专家,工作年限(25.1±6.56)年。访谈结束后,采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行分析,根据访谈结果对评价指标进一步讨论、修改及补充,初步拟订临床专业能力、评判思维能力、教育指导能力、沟通协调能力、职业态度5个维度为一级指标,以及二级指标13项、三级指标63项。
1.3 专家函询
1.3.1拟订专家函询问卷
问卷开头指出本研究的目的、意义、填写注意事项及问卷回收时间,并对护理单元皮肤护理管理质控员、核心质控员、核心能力等概念做出解释。问卷主体内容:专家基本情况调查表,包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、从事皮肤护理管理质量控制工作年限、工作单位、所在科室等;评价指标函询表,使用Likert 5级评分法,5分为非常重要、4分为重要、3分为一般重要、2分为不太重要、1分为不重要,修改意见栏中专家可提出自己的建议及修改理由;专家的判断依据与熟悉程度。
1.3.2选择函询专家
纳入标准:本科及以上学历;中级及以上职称;从事临床护理工作≥15年且参与医院皮肤护理管理质控工作年限≥7年;自愿参加本研究且能全程参与。本研究共选取20名专家进行函询。
1.3.3实施专家函询
于2022年3月至5月,通过电子邮件或当面发放问卷的形式对专家进行2轮函询,每轮均要求专家在2周内给予回复。汇总第1轮专家函询结果和专家建议,组织研究小组成员讨论,对指标进行调整,形成第2轮函询问卷,再次进行专家函询。2轮函询后,专家意见趋于一致,结束函询。采取同时满足重要性赋值均数≥4且变异系数<0.25作为指标的筛选标准[7]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0、SPSS AU统计软件对数据进行整理和分析。采用问卷回收率表示专家积极程度,专家权威系数为专家判断依据和专家熟悉程度的算术平均数,专家意见协调程度采用变异系数和肯德尔和谐系数表示,计算各指标的重要性得分及权重。
2.1 专家一般资料
本研究最初向20名专家发放函询问卷,1名专家未回复,共19名专家参与了2轮专家函询。19名专家来自全国13个省、直辖市、自治区(浙江省、江苏省、江西省、安徽省、河南省、湖南省、湖北省、福建省、广东省、北京市、上海市、重庆市、新疆维吾尔自治区);年龄(46.89±4.98)岁;工作年限(27.37±5.32)年,从事皮肤护理管理质控工作年限(13.74±3.94)年;造口伤口失禁专科护士或伤/造口治疗师17名;中级职称2名,副高10名,正高7名;本科12名,硕士6名,博士1名。
2.2 专家积极性与权威程度
本研究两轮专家函询问卷分别发放20份、19份,回收有效问卷均为19份,有效回收率分别为95%、100%。第1轮函询专家对指标的判断依据系数为0.958,熟悉程度系数为0.905,专家的权威系数为0.932;第二轮函询专家对指标的判断依据系数为0.963,熟悉程度系数为0.915,专家的权威系数为0.939,本研究专家权威程度较高。第1轮和2轮函询中分别有11名、5名专家提出共72条文字修改意见,专家积极性高。
2.3 专家意见协调程度
本研究两轮专家函询各指标的变异系数分别为0～0.192和0～0.157,肯德尔协调系数分别为0.208和0.231(均P<0.001),说明专家的一致性和协调程度较好。
2.4 专家函询结果
2.4.1第1轮问卷修改内容
根据专家建议,研究组成员集体评议后对如下指标进行了修改:一级指标增设“护理管理能力”,并增设相应的二级、三级指标。二级指标“1.1专业知识”中,删除部分三级指标内容,增添了“皮肤的解剖与生理”“1、2期压力性损伤”“药物外渗的药理知识”等内容,增设指标“1.1.8掌握所在护理单元常见皮肤损伤的危险因素、临床表现、好发部位、预防措施、处理方案(如放疗科护理单元质控员应掌握放射性皮炎相关知识)”;“1.2专业技能”中,对部分指标内容进行删减与调整,“移除粘胶的方法”修改为“移除粘胶产品的方法”,将原指标2.1.3放至二级指标“6.2合理监控能力”下;“2.1评估能力”中,修改指标2.1.2为“能正确评估患者发生皮肤问题的风险”;“2.4评价能力”中,增设指标“2.4.3有意识追踪、随访科室案例的治疗效果”;“3.2教学能力”中,增设指标“3.2.2熟悉护理单元护士的教育能力和存在问题,……”;“5.1职业操守”中,增设指标“5.1.1有奉献精神,……”。
2.4.2第2轮问卷修改内容
第2轮专家函询中,一级指标与二级指标未作修改。三级指标中,修改指标2.2.3为“能根据评估结果,正确分析患者的护理需求,判断本科室是否具备相应护理能力”。“2.3决策能力”中部分三级指标,专家认为内容属于评估与分析,故予以删除。最终构建的护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系包括一级指标6项,二级指标15项,三级指标59项,见表1。
表1 护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系
3.1 构建的护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系具有较好的科学性和可靠性
本研究基于循证方法,检索国内外相关文献,并遵循质性研究要求进行半结构式访谈,在此基础上结合德尔菲法构建出护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系,方法科学合理。本研究选取的19名专家来自全国13个地区、19家三级甲等医院,均从事医院皮肤护理管理质量控制护理和管理工作多年,主导院内护理单元皮肤护理管理质量控制员的遴选、培养及考核,对皮肤护理质量控制均积累了丰富的实践和管理经验,地域覆盖面广、具有较强的代表性。本研究中第1轮、第2轮专家的权威系数分别为0.932和0.939,均>0.8[8],因此本研究所函询的专家具有较好的权威性和可信度。本研究两轮函询专家的积极系数分别为95.0%、100.0%,且两轮函询中分别有11名、5名专家提出共72条文字修改意见,表示专家积极性高。两轮函询所有指标的变异系数均<0.3,两轮函询的肯德尔系数分别为0.208 和0.231(P<0.001),专家意见的协调性较高。本研究构建的护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系具有较好的科学性和可靠性。
3.2 护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系具有特异性和实用性
本研究所构建的护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标体系涉及医院所有住院患者常见的皮肤损伤的预防和护理,其中重点突出皮肤护理管理、护理单元质控员两个核心要素,且有特异性和实用性。
3.2.1构建的指标体现皮肤护理管理特色
临床专业能力指标考虑目前皮肤损伤种类繁多、表现复杂,专业知识技能快速更迭,临床护理人员在各种皮肤损伤的预防、辨别与处理上仍有较大困难[9-10]。因此从知识与技能两方面设置指标,了解压力性损伤、失禁相关性皮肤损伤、粘胶相关性皮肤损伤、烫伤、药物外渗性皮肤损伤等院内常见的皮肤损伤的发生机制、好发部位、危险因素、临床表现等才能为正确落实护理措施提供保障;掌握常见皮肤损伤的预防方案、正确使用各种护理用具,可有效降低皮肤损伤不良事件的发生率,落实早期或表浅皮肤损伤的护理方案,可促进损伤的恢复,防止损伤进一步加重。临床专业能力是皮肤护理管理护理单元质控员首要的核心能力,是其必备条件。评判思维能力是质控员培训的重要指标,是改善护理质量的关键所在。本研究结合皮肤护理管理的重点和难点,从评估能力、综合分析能力、决策能力、评价能力4个方面设置18项评价指标,全面反映了护理单元质控员在皮肤护理管理中的评估和处置能力。临床工作中,护士难兼顾整体,对于皮肤的管理容易只关注皮肤损伤的局部,护理措施难以达到预期效果。对患者进行全面、科学、系统的评估是正确分析问题的前提,评估分析后,护理人员需将患者情况与护理规范、工作流程等整合并做出决策[11],提供个性化的护理措施。护理决策的及时性、准确性与降低皮肤损伤发生率、改善损伤的预后息息相关。因此,本研究从患者全身和局部评估、风险识别、皮肤损伤鉴别、皮肤损伤程度辨别、护理方案拟定、会诊或转介决策等方面设置评价指标。
3.2.2构建的指标符合护理单元质控员角色内涵
目前国内临床护理单元的大多数皮肤管理质控员为具有一定护理经验的普通护士,其在皮肤护理管理中起到承上启下的桥梁作用[3]。本研究设置的教育指导能力、沟通协调能力、职业态度、护理管理能力4个方面26个指标可以全面覆盖护理单元质控员上传下达的能力要求。目前,国内多数医院按照疾病专科设置护理单元,以便于医疗和护理工作的开展[12],依据所在单元收治患者疾病的特殊性,结合皮肤护理管理规范、指南,落实单元全体护士的相关培训,制定并实施相适宜的皮肤护理健康教育,使健康教育指导更有针对性。护理单元质控员的专业知识技能更注重皮肤护理不良事件的预防以及表浅、简单皮肤问题的处置和应急处理。根据疑难皮肤问题的处理请求、科室护理质量的反馈、同事间的通力合作、给患者的皮肤护理咨询指导等要求设置沟通协调能力指标。职业态度指标考虑职业操守和学习态度,压力性损伤、失禁相关性皮肤损伤等好发于隐私部位,在处置、宣教、示教等情景下注意人文关怀和隐私保护;临床护士因工作繁忙,往往对继续教育缺乏积极性及主动性[13],护理单元质控员需要具备良好的学习态度,积极参与培训、继续教育活动、阅读书籍和文献等多途径获取所在专科更多的皮肤损伤相关知识技能,为护理单元其他护士讲授知识、答疑解惑,以实现全员培训。质控员的最终工作目标是保证护理单元皮肤护理质量,为此护理管理能力设置组织、监控二级指标,质控员根据所在护理单元的具体情况分析皮肤不良事件的数据、制定皮肤护理管理目标、有计划地监督落实整改措施、客观地评价皮肤护理效果是核心能力重要指标。综上所述,本研究构建的各项指标体现了护理单元皮肤护理管理质控员核心能力评价指标的特异性。
3.3 研究局限性及展望
目前国内皮肤护理管理仍处于发展阶段,本研究选取的专家均为所在医院已成立皮肤护理管理三级质量控制体系,所设立的指标仅适用于已构建三级质量控制体系的医院。因此,未来可根据该评价指标完善培养方案及考评机制,探索其实施效果,对指标体系进行修订与完善,并进一步探讨对于未设立三级质量控制体系的医院的护理单元质控员核心能力评价指标体系,以培养出符合临床需要的护理单元皮肤护理管理质控员,减少院内皮肤损伤不良事件的发生。
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