吾麦尔艾力·阿力木,吴雨荷,王淑荟,邓嘉慧,卢若艳
福建医科大学公共卫生学院/卫生管理学院,福建 福州 350108
医防协同是指医院、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构通过建立分工协作、优势互补的工作模式,开展医疗、预防合作,实现疾病防、治、管整体融合发展的创新服务机制。2020年6月,习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十四次会议上的讲话指出:“要坚持把人民生命安全和身体健康放在第一位,加快完善医防协同机制”。医防协同是卫生健康领域解决短板弱项、实现高质量发展的主要路径[1]。福建省三明市作为国家首个全国深化医药卫生体制改革经验推广基地,把医防协同作为推进高质量发展、深化医改的重要抓手,以健康管理为核心,统筹资源力量,逐步形成慢性病一体化管理新模式,推动医防协同工作落到实处[2]。本研究以三明市尤溪县为例,运用系统动力学方法分析紧密型县域医共体中开展慢性病医防协同工作的内在机制和动力,以期为医防协同工作的顺利开展提供参考。
1.1 资料来源
对尤溪县疾病预防与控制中心、县总医院医防融合办公室、县总医院内分泌科、心血管内科和相关行政科室的相关人员等共计10名关键知情人进行了半结构式访谈,收集医共体内有关医防协同工作开展的经验性资料,同时对相关文献与政策法规进行梳理整合。
1.2 研究方法
系统动力学(System Dynamic)又称工业动态学,是美国J. W. Forrester教授于1958年为分析生产管理及库存管理等问题而提出的系统仿真方法[3]。系统动力学建立在控制论与信息论的基础上,并因其能够模拟复杂系统内部各因素间的交互作用等,在公共卫生与政策评价领域内得以推广[4]。
本研究根据系统动力学原理和因果关系,确定紧密型县域医共体内开展慢性病医防协同工作的3类核心变量:动机变量、措施变量、效果变量。其中,动机变量层面,考虑医务人员高低层次需要而确定变量为:医务性收入、疾控人员收入、组织和谐度、患者依从性、患者满意度、医患关系。措施变量主要根据尤溪县现行慢性病防控管理政策确定为:四分管理、疾控专业化指导、绩效考核、慢性病医防协同管理。效果变量则考虑慢性病医防协同管理的短期和长期效果,确定变量为:慢性病管理效果、管理水平、诊疗水平、医生工作量、工作积极性、医保费用、医保基金使用效率、医保结余、患病率。根据“措施影响效果,效果满足动机”的逻辑结构绘制系统动力学循环反馈图。参考相关研究的方法[5-6],尝试将系统动力学方法运用于慢性病医防协同有关的卫生政策研究中,即通过因果链分析界定医共体内部慢性病协同管理各反馈系统中不同变量间的作用路径和机制。
2.1 尤溪县医防协同相关政策
作为全国医改先行示范区,尤溪县近些年来实施了一系列的集成化改革,建立紧密型县域医共体,以医保支付方式改革为切入点,以员工薪酬绩效改革为动力,在开展县乡村一体化“纵向融合”的基础上,创新与县疾控等单位协同化“横向融合”的新机制,形成了辖区内慢性病“医防协同”的一体化管理新模式。
2.1.1 建立慢性病一体化管理体系 在紧密型县域医共体的基础上,尤溪县总医院2018年起逐步建立了包括糖尿病、高血压、严重精神障碍和肺结核在内的4个县域健康管理中心,采用分类、分标、分级、分片的四分管理方法综合防治慢性病。其中,分类管理是按照病种类别对患者进行划分,针对性地解决不同患者的卫生服务需求;分标管理是设置红、黄、绿3个敏感性分标,根据标级对患者采取不同的治疗康复策略;分级管理是根据标级将病情严重程度不同的患者分配给县、乡、村三级进行管理;分片管理则是将县域划分片网格管理,每片由一名县总医院主任医师带领基层医疗机构团队进行慢性病防治管理,责任具体落实到个人。慢性病一体化管理体系将慢性病防治管理工作以4个县域健康管理中心为站点,把各项工作具体分工到县总医院、疾控中心及下属分院(原乡镇卫生院),强化了各级医疗机构慢性病防治工作职责[7]。2020年,尤溪县高血压患者规范管理率81.75%,控制率87.15%,较上年分别提升0.24%和18.79%;糖尿病规范管理率80.07%,控制率85.18%,分别提升1.77%和12.73%。
2.1.2 疾病预防控制机构进驻总医院 为进一步提升县域医防协同能力,尤溪县总医院与疾控机构共同牵头设立“医防融合办公室”,统一调度总医院、各基层分院和疾控中心、妇幼保健院、精神卫生等医疗卫生机构的相关人员,并进一步促使疾控进驻县总医院,形成责任同担、效益共享的协同服务机制。疾控进驻总医院,此举打破了防与治的壁垒,疾控与总医院的业务合作愈加密切,县域内利益共同体理念更加凸显[8],进而促进疾控积极发挥专业特长,助力县域内慢性病健康管理水平质的提高,推动院前防-院中治-院后管的三级保健网络在尤溪县全面铺开。
2.1.3 实行医保基金总额预付制度 2017年起,三明市实行“总额包干、节余留用、合理超支共担”的医保基金结算制度,并且确定医保基金结余直接纳入医院医务性收入,明确健康促进经费直接从医疗机构的成本中列支[9-10]。2018年,实行住院费用按全病种(C-DRG)收付费改革,不设起付线,取消封顶线,参保患者在县级医院、基层定点医疗机构住院医疗费用,分别按病种由医保基金定额报销70%、80%,实现城镇职工和城乡居民同级别医疗机构“同病、同治、同质、同价”,促进县总医院趋向于规范化、精细化管理,进一步提高医保基金使用效率。2017—2020年,尤溪县总医院包干医保基金2.7亿元、2.983亿元、3.147亿元、3.36亿元,分别结余1 979.44万元、633万元、897.33万元、3 255.93万元[11]。
2.1.4 建立薪酬绩效考核与激励约束制度 2022年,尤溪县依据“三明医改再出发”的任务部署,实施“薪酬制度完善工程”,以人民健康为导向,淡化医疗服务数量与薪酬绩效的关系,从薪酬考核的源头解决医务人员“重医轻防”的问题。以医生为例,医疗服务数量在绩效考核中的占比被全部取消,取而代之的岗位职责考评分为公共部分、服务能力、服务质量、服务效能、分级诊疗、健康管理、大组长考评、奖惩等8个维度,其中健康管理维度的院前健康管理、院后疾病管理、慢性病管理等指标的完成情况直接影响到医生的薪酬水平。
2.2 系统动力学分析
2.2.1 系统边界确定 根据激励相容理论,每个理性经济人都采取追求自身利益最大化的行动,但如果有一种制度安排,能让个人在追求利益最大化的过程中,与集体价值最大化的目标一致,则为“激励相容”[12-13]。本研究的动力系统中,动机变量为推动系统运行的内在需要变量,具体为医务人员追求自身效用的最大化,即满足自身生存需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要。措施变量为医共体为促进医防协同工作实现“激励相容”而进行的制度安排,包括系统中具体落实的制度策略变量,效果变量则为与措施密切相关、具有累积效应的成效指征变量。本文梳理各变量间的因果逻辑关系,绘制尤溪县紧密型县域医共体慢性病医防协同管理循环反馈系统图(见图1)。
图1 慢性病医防协同管理循环反馈系统
2.2.2 循环反馈路径和机制分析
2.2.2.1 提升慢性病管理效果 慢性病一体化管理尤其是“四分管理”为慢性病防治提供了规范的管理模式,促进县域内各级医疗机构各司其职,其中县级医院主要负责进行技术培训、疾病评估、危急重症管理的同时也参与院前健康管理,下属乡镇分院负责开展健康教育、定期开展高危人群筛查、落实双向转诊等,各级职责分工明确,有效提升了慢性病诊疗水平和管理效果[14],慢性病管理效果的提升则直接反映在医务人员的绩效考核中,形成正向激励。另一方面,慢性病管理效果的改善提高了患者的依从性和满意度,促进形成良好的医疗关系,满足医务人员的内在的更高层次的“尊重需要”甚至是“自我实现需要”,增强其工作积极性,进而更多地投入到慢性病医防协同管理工作,形成正向的激励循环。
2.2.2.2 促进医防协同 疾病预防控制中心进驻医共体的做法弥补了之前医防割裂的缺口[15]。疾病预防控制中心由先前独立于诊疗活动的计划性机构转变为参谋式的全民健康管理者。在县-乡-村一体化的慢性病医防协同管理中,疾控人员不仅能够积极发挥专业特长,从疾病筛查监测、慢性病健康管理、危险因素干预等方面切实履行职责,还有助于引导居民树立和践行健康管理理念、主动学习健康知识、加强健康管理。改革后的疾控人员的工作量随清单化的医防协同服务项目得以明确,薪酬遵循多劳多得和优绩优酬的方针,进一步提升了疾控人员的工作积极性,进而也进入了良性循环。
2.2.2.3 提高医保基金使用效率 通过加强慢性病医防协同管理、强化健康管理理念和健康促进等工作,有效降低了居民慢性病的患病率尤其是并发症的发病率,节约了医疗费用,提高了医保基金的使用效率。在“总额预付,结余留用”的政策下,医保基金结余直接纳入医院医务性收入,最终增加医务人员收入,提高了医务人员工作积极性,促使其更愿意开展慢性病防治工作,从而形成了切实有效、良性循环的反馈系统。同时提取一定的医保基金作为疾控机构绩效考核增量,在考核后发放,提升疾控人员工作积极性。从长远来看,慢性病医防协同工作的有效开展,可以减少慢性病并发症所带来的大额医疗负担,促使向“减少医生的工作量,提高医保基金使用效率,提高医院的医务性收入,进而增加医务人员收入”的长期方向转变[16]。
2.2.2.4 推动绩效管理 按照尤溪县新的薪酬制度设计,医生开展慢性病医防协同工作将直接作为绩效考核的组成部分,构成医务人员的收入,激励相关人员将更多精力投入到慢性病长期防治工作中。但同时,工作量加大也可能在一定程度上降低人员的工作积极性,按照经济学理论,“工资”所带来的效用会随着“闲暇时间”的减少而逐步减少。因此能否有效地激励医务人员,适宜的工作量与合理的绩效考核指标显得尤为关键。
3.1 政策保障是动力
医防协同机制在相当程度上促进了医务人员参与慢性病防治工作,管理机制的作用显著[17],随着医院管理机制逐步优化,疾控进驻指导日趋专业化,最终慢性病防治工作的成效将不断提升。但慢性病防治管理效益显现需要较长时间,机制反馈呈现长周期性与多因素影响的特征[18]。因此为保障医防协同机制的持续运行和远期效益,建立健全由上而下、可操作性强的政策配套措施是必要之举,即在政策保障系统上仍需不断完善,如积极为医共体发展营造更加宽松的管理环境,一定程度增加慢性病协同管理工作中的补偿性管理成本投入等。
3.2 指标导向是关键
从效果来看,科学合理的薪酬激励和考核指标不但可以帮助更好地落实相关政策,还可以更好地吸引和留住卫生人才,它是衔接卫生政策与卫生人才的关键。“总额预付,结余留用”的政策是医共体医防协同工作得以有序运行的潜在引擎,但也有研究表明[19],“总额预付” 类的医保支付方式可能会改变医生的行为,使其倾向于提供不充足的服务。尤其是在尤溪县新一轮的薪酬制度改革下,摒弃医疗服务数量的绩效考核方式该如何保证医务人员提供适宜的医疗服务是需要重点考虑的内容。
3.3 人才保障是基石
卫生人才是保障医防协同工作顺利开展的基石[20]。在落实医防协同工作,开展慢性病一体化管理过程中,对乡、村两级医疗卫生人员的业务能力和服务水平较以往相比提出了更高的要求。因此,紧密型县域医共体内慢性病管理工作在不断完善机制建设、配套措施的同时,还应注重多方面、多渠道推进卫生人才队伍建设,不断夯实人才保障基石[21]。
利益冲突无
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