杨绍伟，陈瑜，肖霞，刘帆，黄穗*
1.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院放射科，武汉 430016；
2.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院妇幼超声影像科，武汉 430016
肠套叠是小儿肠梗阻主要原因之一，回结型最常见[1]。根据病因可分为原发性和继发性肠套叠，原发性占大多数，约为90%[2,3]。治疗方法有非手术和手术治疗，非手术治疗是首选治疗方法，包括空气灌肠和水灌肠整复法，其整复率较高，但仍有部分患儿整复失败需要急诊手术。空气灌肠整复失败的影响因素较多，文献报道各异[1,4～7]；
整复时肠穿孔是其较严重并发症，穿孔率为0～1%[1]。本研究旨在回顾性分析肠套叠患儿各影响因素预测空气灌肠整复失败的价值，为小儿肠套叠空气灌肠的规范化应用提供依据。
1.1 研究对象
回顾性分析2012 年1 月～2019 年12 月武汉儿童医院收治的肠套叠患儿临床资料，包括一般情况如性别、年龄、病程时间；
临床表现如阵发性哭吵/腹痛、血便、呕吐、发热、腹泻、腹部包块、住院时间；
影像学检查如腹部平片上肠梗阻、套叠影位置、肠套叠类型；
空气灌肠整复、手术治疗情况等。本研究获得医院伦理委员会批准（2022R013-E01）。
纳入标准：仅收集采用空气灌肠治疗、资料齐全的回结型原发性肠套叠，继发性肠套叠和其它类型肠套叠如回盲型、回回结型及小肠套等均未纳入本次研究。
参考文献将患儿病程时间分成＜48 h 和≥48 h 两组，套叠影位置包括位于右半结肠和左半结肠[1,2]。
1.2 方法
肠套叠诊断方法为腹部超声；
治疗方法为空气灌肠和手术治疗如开腹手法复位、切除吻合或造瘘术。空气灌肠由放射科医师实施，外科医师陪伴观察，其中实施灌肠的放射科医师必须经历本操作见习3～6个月、随从高年资主治及以上级别的医师实习半年后才能独立进行，并严格遵守操作规范[8]，确保空气灌肠的同质化管理；
整复失败患儿则急诊手术治疗；
整复过程中发生肠穿孔时立即停止灌肠，保留肛管排气，用粗针头在剑突与肚脐连线中点穿刺排气，然后急诊手术治疗。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行整理与分析。对计量资料先进行正态分布的K-S 检验，符合正态分布的数据采用独立样本t检验，不符合正态分布的数据采用Mann-Whitney U 检验；
对于计数资料采用卡方检验或Fisher 精确概率法。多因素分析采用二元logistic 回归分析确定独立影响因素。绘制各独立影响因素的受试者工作特征曲线（ROC 曲线），根据曲线下面积AUC 值来比较各因素预测空气灌肠整复失败的能力。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 基本情况
肠套叠患儿有7407 例回结型原发性肠套叠，占85.2%（图1）；
其中男5032 例，女2375 例，男/女=2.12；
年龄0.8～223 个月，中位年龄为13 个月。83.0%（6151例）患儿病程时间＜48 h，17.0%（1256 例）≥48 h；
存在阵发性哭吵/腹痛有95.4%（7067 例），呕吐72.4%（5362 例），腹部包块53.6%（3969 例），血便47.4%（3514 例），发热27.2%（2014 例），腹泻16.1%（1189例）。腹部平片显示肠梗阻14.9%（1104 例）；
空气灌肠时套叠影位于右半结肠87.5%（6481 例），左半结肠12.5%（926 例）。空气灌肠整复成功90.2%（6679 例，图2）；
失败9.8%（728 例，图3），其中有12 例空气灌肠时发生肠穿孔。住院时间1～34 d，中位时间为3 d。
图1 患儿肠套叠分布情况Fig.1 Distribution of intussusception in children
图2 患儿男，14 个月，阵发性哭吵11 h，伴呕吐，无血便、发热及腹泻A：腹部平片未见明显肠梗阻B：空气灌肠见套叠影位于升结肠C：空气灌肠整复成功Fig.2 Male,14 months old,paroxysmal crying for 11 hours,with vomiting,and without bloody stool,fever,or diarrheaA: No obvious intestinal obstruction on abdominal plain film; B: Intussusception located in ascending colon during air enema; C:Successful enema
图3 患儿男，5 个月，阵发性哭吵48 h，伴血便、呕吐及腹泻，无发热A：腹部平片显示肠梗阻B：空气灌肠见套叠影位于乙状结肠C：套叠影退至脾曲后未见明显移动，整复失败Fig.3 Male,5 months old,paroxysmal crying for 48 hours,with bloody stool,vomiting and diarrhea,and without feverA: Intestinal obstruction on abdominal plain film; B: Intussusception located in sigmoid colon during air enema; C: Intussusception retreated to the splenic flexure,with no obvious movement and the enema failed
2.2 整复失败影响因素
整复失败组与成功组男女性别分布的差异无统计学意义。失败组的年龄明显小于成功组，病程时间≥48 h 的比例高于成功组，差异均有统计学意义。在临床表现方面，与成功组比较，失败组存在阵发性哭吵/腹痛所占比例较小，存在血便、呕吐、发热、腹泻及腹部包块的比例较大，差异均有统计学意义。失败组存在肠梗阻及套叠影位于左半结肠的比例均明显高于成功组，差异有统计学意义。失败组的住院时间明显长于成功组，差异有统计学意义。详见表1。
表1 整复失败组与整复成功组各因素比较(n)Tab.1 Comparison of factors between failed and successful group (n)
二元logistic 回归多因素分析显示，年龄是整复失败的保护因素，而病程时间≥48 h、存在血便、呕吐、发热、腹部包块、肠梗阻及套叠影位于左半结肠是整复失败的危险因素。阵发性哭吵/腹痛（P＝0.206）和腹泻（P＝0.692）均不是独立影响因素（表2）。
表2 整复失败影响因素的logistic 回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of influencing factors of enema failure
2.3 各因素预测价值
ROC 曲线分析各影响因素预测空气灌肠整复失败，套叠影位于左半结肠、年龄、血便及肠梗阻曲线下面积AUC 值依次降低，但均有一定准确性；
其中年龄最佳截断点为10.5 个月，敏感度为62.7%，特异度为79.1%，约登指数为0.418，即以10.5 个月为界，年龄越小，越可能整复失败；
肠梗阻、血便及年龄联合预测时AUC 值 为0.833（95% CI：0.818～0.848），敏感度为80.1%，特异度为72.2%；
肠梗阻、血便、年龄及套叠影位于左半结肠联合预测时AUC 值为0.895（95% CI：0.881～0.908），敏感度为82.0%，特异度为84.8%。而腹部包块、发热及呕吐的AUC 值均较低，预测准确性较差；
病程时间≥48 h 没有预测价值（P=0.084），详见表3。
表3 影响因素预测整复失败的ROC 曲线分析Tab.3 ROC curve analysis of influencing factors predicting enema failure
空气灌肠整复成功率90.2%，失败率9.8%，对各影响因素分析如下。
3.1 年龄
年龄越小，整复失败的可能性越大。既往多篇文献报道年龄＜1 岁是整复失败的危险因素[1,2,9]；
本研究也提示年龄是整复失败的影响因素，以10.5 个月为界，年龄越小，空气灌肠整复越困难，且有一定预测准确性（AUC=0.771）。其原因可能有：①年龄越小，肠管内径越小，回盲部系膜固定越不完善、游动度越大，肠壁功能越不成熟，空气灌肠整复就越困难[2,9]；
②年龄较小患儿的表达能力差，不能及时引起监护人重视[3]；
③本研究只包含原发性回结型肠套叠，好发年龄偏大、整复更困难的继发性肠套叠及其它少见类型肠套叠未纳入本次研究。但有文献报道年龄对整复失败没有影响，可能跟样本量大小有一定关系[4]。
3.2 病程
病程对整复失败的影响存在一定争议。肠套叠典型临床表现包括阵发性哭吵/腹痛、呕吐、血便及腹部包块等，同时出现上述表现的患儿不足25%[10,11]；
并且需要与急性胃肠炎等腹部急症进行鉴别诊断，导致诊治延误和病程延长。Kim 等[1]及刘峰等[12]研究表明病程长是整复失败的危险因素，Xie 等[2]以48 h 为界，发现病程≥48 h 是整复失败的危险因素；
而Gondek等[4]、Lim 等[6]及Shen 等[13]认为病程不会影响整复结果。本研究显示病程≥48 h 虽然是整复失败的危险因素，但ROC 曲线分析没有预测价值（P=0.084），与Khorana 等[7]报道结果类似，即病程长不应该成为灌肠整复的禁忌症，当病程≥48 h 时，也可尝试空气灌肠，本研究有1107 例整复成功，149 例整复失败；
而＜48 h 时则有579 例整复失败。
3.3 临床表现
临床表现越严重，空气灌肠整复越困难。目前陆续有文献报道血便[1,2,7,12]、呕吐[1,7]、发热[1,7,13]、腹部包块[2,7,14]是整复失败的影响因素；
本研究显示上述4 种临床表现是整复失败的危险因素，其中血便有一定预测准确性（AUC＝0.717）。其影响灌肠整复的原因可能是肠套叠发生后由于鞘部痉挛，套入的肠管持续延伸牵拉、压迫肠系膜血管，导致肠管血运障碍，肠壁淤血水肿，黏膜细胞分泌大量粘液，套叠内积液、压力增高，同时肠壁黏膜脱落、出血，形成呕吐、果酱样血便等临床表现[11,15]；
这些表现也提示病情严重、肠管耐受性差及影响灌肠整复的套叠鞘部肿胀明显，导致整复失败。而发热提示可能存在诱发肠套叠的前期感染，抑或病情比较严重如存在腹膜炎、肠坏死等，是系统对炎症反应的一种表现[16]。
3.4 肠梗阻
本研究显示肠梗阻是整复失败的危险因素，与文献报道一致[4,10]，且有一定预测准确性（AUC=0.714）。肠梗阻明显增加整复失败率，主要是因为肠套叠发生时，近端肠管伴随着肠系膜、血管及淋巴等一起套入远端肠管，套入部和鞘部肠管间挤压、扭转，血管和淋巴流动障碍引起肠管淤血水肿、肠壁增厚，导致肠梗阻形成；
随着病程持续进展，进一步恶化为不可逆的肠缺血、肠坏死及穿孔，最终影响整复成功率、增加手术治疗的可能性。鉴于手术率更高、因肠坏死需要肠切除的可能性更大，有学者认为肠套叠患儿出现肠梗阻时可以直接进行手术治疗，避免更严重的并发症[10]。
3.5 套叠影位置
套叠影位置是整复失败的重要影响因素。Xie等[2]及Gondek 等[4]报道肠套叠位于左半结肠的整复成功率明显低于右半结肠，本研究表明套叠影位于左半结肠是整复失败的危险因素，也是AUC 值（0.779）最大、预测整复失败准确性最高的影响因素。套叠影位置代表套入部的长度[7]，位于左半结肠时，套入部较长，套入的肠管、肠系膜等内容物较多，更容易发生肠绞窄、嵌顿，导致肠壁缺血坏死，还可合并回盲瓣、淋巴结、阑尾肿大甚至坏死，整复时套入部通过回盲瓣更困难；
同时套入部回退的距离长、时间久，经过生理弯曲如脾曲、肝曲等受到的阻力较大，这些解剖生理因素均是肠套叠整复失败的重要影响因素。
3.6 联合预测
多因素联合预测整复失败的准确性更高。年龄≤10.5 个月、血便和肠梗阻联合预测的AUC 值为0.833，敏感度、特异度分别为80.1%、72.2%；
年龄≤10.5 个月、血便、肠梗阻和套叠影位于左半结肠联合预测的AUC 值为0.895，敏感度、特异度分别为82.0%、84.8%。联合预测整复失败的准确性均高于单个危险因素，即手术治疗的可能性更大，可为外科医师及监护人治疗方法的选择提供一定依据，也可提示整复医师在空气灌肠时不要盲目地追求整复率而导致肠穿孔，因为缺血、坏死的肠壁对压力耐受性更差，即使压力＜120 mmHg 也可能出现肠穿孔[1]。
本研究具有一定局限性。首先，本研究仅分析回结型原发性肠套叠，继发性肠套叠和其它少见类型肠套叠如回回结型及小肠套等均未纳入本次研究。再者，影响整复失败的潜在因素很多，如本研究未收集肠套叠的超声表现，后期有待进一步完善。
综上所述，年龄≤10.5 个月、血便、肠梗阻及套叠影位于左半结肠预测整复失败均有一定准确性，联合预测准确性更高，对指导肠套叠临床决策具有较高的指导意义。
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