郭玉娜，张风英，杨 娜，闫 冬，乔 娜，刘 涛，张丽芳，刘 敏，孟江涛，王晓青
河北省退役军人总医院 1.内一科；
2.内四科；
3.康复科；
4.高压氧室；
5.产科，河北 邢台 054000；
6.邢台市第三医院 心外科，河北 邢台，054000 ；
7.邢台市经济开发区东汪卫生院 综合内科，河北 邢台 054000
近年来，中青年脑卒中的发病率逐年升高［1-2］。有研究显示，我国中青年脑卒中存活患者中，70%以上的幸存者遗留不同程度的功能障碍［3］。偏瘫是脑卒中后发生的主要并发症之一，其可造成肢体功能障碍，丧失劳动能力，给自身及家庭带来巨大心理和经济负担［4］。目前，高压氧是治疗脑血管疾病重要手段，可恢复脑血流，抑制脑氧损害，减轻脑神经损伤［5］。约束诱导运动疗法是近年针对肢体功能障碍或偏瘫实施的一项新型康复训练技术，所需器械简单，训练方案灵活，在改善肢体功能方面效果显著［6］。因此，本研究旨在探讨高压氧配合约束诱导运动疗法在中青年脑卒中偏瘫康复治疗中的应用效果。现报道如下。
1.1 一般资料 选取自2019 年6 月至2020 年6 月收治的108 例中青年脑卒中偏瘫为研究对象。采取随机平行对照试验法将患者随机分为高压氧组、运动组和联合组，每组各36 例。3 组患者在年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）年龄18～45 岁；
（2）病情稳定，美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）≤15 分。排除标准：（1）精神障碍者；
（2）合并感觉性失语者；
（3）存在恶性肿瘤者。见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者或家属均签署知情同意书。
表1 3 组患者的一般资料比较/例（百分率/%）
1.2 研究方法 3 组患者均采用常规治疗方案，清除自由基、促进脑代谢、改善脑部血液循环以及营养脑神经等支持治疗，同时，控制血糖、血压及血脂等。在此基础上给予3 组不同康复疗法。高压氧组给予高压氧疗法，采用医用空气加压氧舱（GY2600D-A型，烟台宏远），面罩吸氧，舱内压力0.2 MPa，升压25 min，吸氧2 次，每次30 min，休息10 min，随后减压25 min，共120 min，每日1 次，每周6 次，共8 周。运动组给予约束诱导运动疗法，强制患者于健侧佩戴联指手套，每日训练5～6 个塑形训练动作，如用筷、持杯、拧螺母等；
同时进行下肢塑性训练，包括起坐训练、步行训练等，训练前后需给予5 min 牵拉和放松时间，训练时间每次30 min，每日1 次，共8 周。联合组给予高压氧配合约束诱导运动疗法，方法和疗程同上述两组。
1.3 疗效判定标准 康复情况：治疗前、治疗8 周后采用简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）［7］评估智力，总分0～30 分，评分越高，则智力恢复越好；
Barthel 指数（Barthel index，BI）［8］评估日常生活能力，总分0～100 分，评分越高，日常生活能力越强；
Fugl-Meyer 上肢运动功能评价量表（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）［9］评估上肢功能，共33 项，总分0～66 分，评分越高，上肢运动功能越好。步态稳定性：治疗前、治疗8 周后采用Tinetti 步态量表［10］评估，总分0～12 分，评分越高，则步态稳定性越高，根据评分结果分为良好（评分＞8 分）、一般（6～8 分）、较差（评分＜6 分）3 个等级。表面肌电：分别于治疗前、治疗8 周后采用表面肌电图仪（型号ME3000P8，芬兰）检查患者腓肠肌、胫骨前肌及股四头肌表面肌电积分值（integrated electromyography，iEMG）变化。神经因子：治疗前、治疗8 周后采集患者3 ml 静脉血，分离血清，采用荧光定量聚合酶链反应法测定脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神经生长因子（nerve growth factor，NGF）水平。躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）：采用SEP系统于治疗前后检测上肢诱发电位，检测时嘱患者平卧、闭眼，保持安静，全身放松。将刺激电极置于患侧前臂腕横纹正中神经行经处，将阴极置于近心端，叠加计算机刺激后中枢神经产生信号，标记出诱发电位P40、N20 的电生理波形。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验；
方差齐性符合正态布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；
等级资料采用Ridit 分析，比较采用u 检验，多组间比较行单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 3 组患者BI 指数、MMSE、FMA 评分比较 治疗前，3 组患者BI 指数、MMSE、FMA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8 周后，3 组患者BI 指数、MMSE、FMA 评分较治疗前均明显升高，且联合组高于高压氧组、运动组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 3 组患者BI 指数、MMSE、FMA 评分比较（，评分/分）
表2 3 组患者BI 指数、MMSE、FMA 评分比较（，评分/分）
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05；
与联合组比较，②P ＜0.05
2.2 3 组患者步态稳定性比较 治疗前，联合组患者步态稳定性较差22 例（61.1%）、一般14 例（38.9%），高压氧组较差23 例（63.9%）、一般13 例（36.1%），运动组较差20 例（55.6%）、一般16 例（44.4%），3 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8 周后，联合组患者步态稳定性较差10 例（27.8%）、一般14 例（38.9%）、良好12 例（33.3%），高压氧组较差15 例（41.7%）、一般16 例（44.4%）、良好5 例（13.9%），运动组较差13 例（36.1%）、一般17 例（47.2%）、良好6 例（16.7%），3 组患者步态稳定性较治疗前均有好转，差异有统计学意义（P＜0.05），但3 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 3 组患者表面肌电比较 治疗前，3 组患者胫骨前肌、股四头肌、腓肠肌iEMG 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8 周后，3 组患者胫骨前肌、股四头肌、腓肠肌iEMG 较治疗前明显升高，且联合组高于高压氧组、运动组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 3 组患者表面肌电比较（，cm/s）
表3 3 组患者表面肌电比较（，cm/s）
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05；
与联合组比较，②P ＜0.05
2.4 3 组患者血清NGF、BDNF 水平比较 治疗前，3 组患者血清BDNF、NGF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8 周后，3 组血清BDNF、NGF水平较治疗前升高，且联合组高于高压氧组、运动组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 3 组患者血清NGF、BDNF 水平比较（）
表4 3 组患者血清NGF、BDNF 水平比较（）
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05；
与联合组比较，②P ＜0.05
2.5 3 组患者诱发电位水平比较 治疗8 周后，3 组患者P40、N20 潜伏期、波幅均优于治疗前，且联合组P40、N20 潜伏期电位低于高压氧组、运动组，P40、N20 波幅高于高压氧组、运动组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5～6。
表5 3 组患者诱发电位P40 水平比较（）
表5 3 组患者诱发电位P40 水平比较（）
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05；
与联合组比较，②P ＜0.05
表6 3 组患者诱发电位N20 水平比较（）
表6 3 组患者诱发电位N20 水平比较（）
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05；
与联合组比较，②P ＜0.05
近年来，高压氧、运动康复疗法在脑卒中患者康复治疗中得到广泛应用。有研究显示，接受康复治疗的脑卒中后偏瘫患者的认知功能及运动功能康复情况明显优于自发康复患者［11］。但将二者协同应用于脑卒中后偏瘫患者的临床研究较少。
约束诱导运动疗法强调在功能性活动中增强患侧上肢功能，在健侧上肢限制的前提下，遵循重复、限制、塑形三原则对患侧展开强化诱导训练［12］。高压氧是在标准大气压下，通过吸入纯氧实现治疗目的的一种非药治疗方法。本研究将初次约束诱导运动疗法、高压氧联合应用于脑卒中后偏瘫患者，结果显示，治疗8 周后，联合组BI 指数、MMSE、FMA评分均高于高压氧组、运动组，差异有统计学意义（P＜0.05），二者联合可显著改善患者认知、肢体功能及日常生活能力。高压氧疗法通过改变机体对氧气摄取与利用方式，提高血氧含量，强化血氧弥散能力，进一步增加有效弥散距离，建立侧支循环，在修复缺血半暗带细胞功能的同时，还可促进病灶内毛细血管生长，改善脑组织缺氧状态，恢复神经组织功能［13］。同时，结合约束诱导运动疗法，强制患者患侧主动参与运动训练和功能活动，强调患者的主观能动性，提高肢体功能的目的。由此可见，将二者结合，高压氧疗法在改善神经功能的同时，配合约束诱导运动疗法对脑卒中后偏瘫患者的全面康复具有积极作用。此外，步态稳定性失衡是偏瘫患者主要特征之一，鉴于此，本研究在上肢诱导训练的同时，积极展开下肢塑性及康复训练，但结果显示，治疗8 周后，3 组患者步态稳定性与治疗前相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因主要有两点，其一，本研究纳入样本数过少；
其二，步态稳定性的恢复是一个长期康复过程，治疗时间仅有8 周，近期康复效果并不十分明显。
为进一步证实高压氧配合约束诱导运动疗法在中青年脑卒中偏瘫康复中的治疗效果，本研究从肌肉损伤、躯体感觉及神经因子3 个方面进行分析。表面肌电是评估肌肉功能及损伤程度的重要方法，偏瘫患者肌张力增加，肌力下降，采取iEMG 检查，可直接反映肌肉肌力和肌张力情况。有研究显示，SEP可辅助诊断脑血管意外的病变部位、类型及病损程度，在脑卒中运动功能预后中具有重要价值［14］。本研究显示，治疗8 周后，联合组胫骨前肌、股四头肌、腓肠肌iEMG 及P40、N20 潜伏期电位、波幅均优于高压氧组、运动组，差异有统计学意义（P＜0.05），这一结果为高压氧配合约束诱导运动疗法促进脑卒中后偏瘫患者脑功能重组、肢体功能重建提供客观依据。有研究发现，NGF、BDNF 对发育中的交感、运动及感觉神经元的分化、增殖具有促进作用，同时可修复受损的运动神经元，延缓其退行性改变，还能减轻神经元损伤，这对改善神经功能，恢复认知、智能、记忆等功能具有积极作用［15］。本研究结果显示，治疗8 周后，联合组血清BDNF、NGF 水平高于高压氧组、运动组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，本研究采取的联合方案可通过调节BDNF、NGF 表达而修复受损的神经元，这可能也是联合方案治疗效果更显著的机制。
综上所述，在中青年脑卒中偏瘫康复治疗中，高压氧、约束诱导运动疗法可发挥协同作用，改变患者神经功能及肢体运动功能，提高生活质量，促进其早日康复。但本研究纳入的样本范围狭窄，研究时间短，故需扩宽样本范围，延长康复治疗时间，进一步深入研究。
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