汤 娟 林 南 张宗明
青岛市中心医院 山东 青岛
DRGs-PPS支付模式是基于DRG支付模式下更加科学的一种支付方式，也使得医保支付正在向更加科学合理的方向发展。财务管理人员应积极发掘该支付方式对医院财务管理带来的影响，结合工作实际优化管理制度和管理结构，不断提高财务管理的水平及标准。
DRGs-PPS支付模式（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System）也被称为诊断相关组——预付费制度。主要是基于DRGs分组根据每一个组别的特点制定科学的付费标准，并在此标准下对医疗机构预先支付一部分医疗费用。DRGs-PPS会利用统计和控制原理将诊断、手术、年龄、性别、并发症等因素采用聚类法将医疗资源与患者组别进行匹配，制定相应的医保支付标准，完善医疗资源配置和医疗工作制度。早在1976年推出的DRGs概念就被英国、德国等国家广泛应用，成了各国控制医疗费用的有效方式。能够通过研究DRGs建立更加科学的医疗费用支付标准，控制医疗费用规范，引导医疗服务。
目前,我国推行的DRGs-PPS支付模式主要是用于控制和降低医疗费用，并保障医疗质量，提高各种医疗资源的利用价值。早在2011年我国就已经逐渐开始试行DRGs-PPS支付模式，当时主要是制定了以费用为基础和以成本为基础的医疗标准。以费用为基础的支付标准主要指的是实行单病种付费标准，以患者住院发生的实际费用为支付依据对医疗费用进行评估，减少医疗费用中的不合理部分，增加相应服务，促使医疗费用得到调整，医疗服务得到优化。根据DRGs-PPS支付标准可通过病人特征制定分类指标，采用中位数法为医院收费制定明确的参考值。这一收费方式主要是将患者在医院中的住院费用作为主要支付依据，具有计算简单、数据采集简单的优势。但前提是保障医疗服务项目定价的科学性和合理性，根据多年实践数据显示由于很多医疗服务领域存在收费不合理的现象，所以基于费用计算的付费标准也可能会偏离实际要求。以项目为成本的支付标准早在2010年的《医院财务制度》中明确规定病种核算是根据某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本以及收费材料成本进行叠加计算，利用已知的服务项目求具体成本，然后再进行分组测算出该病种的平均成本值，得出该病种所涉及医疗项目的所有成本。从长远角度来看以成本为基础的支付标准能够更加准确地反映临床效果，但是这一计算方式难度较大，十分考验医院的财务管理及信息化管理制度。随着我国医疗支付的不断改革与进步，DRGs-PPS支付模式突破了以往按项目收费、按人头收费的难题，有利于推动我国医疗收费标准将更加科学合理的方向发展。
医院财务管理必须不断提高自身综合水平，结合多方面需求优化财务管理制度，改善管理体系。只有这样才能够确保DRGs-PPS支付模式能够有效落实提高，切实优化医疗资源分配制度，降低运营成本，提高医疗质量，促进医院财务管理不断进步。基于DRGs-PPS实施背景下对医院财务管理产生的影响主要体现于以下几个方面。
1.增加盈亏临界点压力
DRGs-PPS支付模式主要是由医疗保险机构根据不同分组的付费标准与医院达成合作协议，医院在收治参保患者时医疗保险机构会根据该病种的付费标准向医院支付一定数额的费用，超出标准的费用则需要由医院自行承担。然而医疗付费标准不具备较好的稳定性和准确性，医疗资源市场的价格也会随着市场经济和各种因素不断波动，而患者病情也会出现不同程度的波动，医疗保险机构在支付费用时无法预测未来市场及患者的发展动向，只会将预支付费用水平控制在支付标准范围内，而支付标准直接决定了医院所提供医疗服务项目的盈亏。在此背景下财务管理部门应更加精确到计算不同组别患者的患病情况、救治情况以及医疗资源使用情况，尽可能减少亏损，并保证医疗工作质量。
2.医院经营成本增加
随着医药卫生体制的不断改革，医疗保险将极大程度提高患者的就医质量，减少就医压力。但随着支付方式的不断改变也将影响医院的经营成本。在相关要求中明确指出DRGs-PPS支付模式下需要构建“结余留用，超额分担”的责任制度，要求定点医疗组织将85%的结余额留用，同时也需要医疗组织能够分担超过85%的支出部分，但是在严格分组计算的背景下“超额分担”的概率远高于“结余留用”，这也就说明在医疗工作中一旦出现医疗事故或者是医疗资源耗损问题就会导致医疗保险机构支付于医院的金额与最后实际支出情况不符。即便当前已开始实施药品耗材零差率，但在财务管理中仍旧会将药品耗材作为收入进行确认，大部分药品耗材都需要医院先行垫付，在此背景下如果财务管理部门不能够进一步加强医疗资源控制，把握成本费用就有可能会导致医院经营成本增加，而医疗保险机构所给出的预支付金额无法与医院支出成本相匹配。
3.对医院财务管理人员的要求不断提高
DRGs-PPS支付模式是为了缓解过度医疗，控制参保人员的医疗成本，打造高质量、低价位的医疗服务。在该支付方法的实施背景下必然需要医院财务部门进行颠覆性的改革。在传统的医疗机构经营模式下医疗服务项目复杂繁多，成本计算难度大，无法对成本展开精细化核算。随着医保支付制度的有效深入，医疗机构为了提高自身竞争力，必须要加强财务管理人员的成本核算能力，加强精细化核算，促进科学资源能够得到有效利用。因此医院也必须要加强优秀财务管理人员的筛选与应用，通过优秀的财务管理完善医院的财政结构，保障医院能在降低经营成本的前提下，为参保人员提供最高质量的医疗服务。
4.预算管理要求不断增加
在传统的支付模式中大部分医院都会按照基础规定展开预算管理工作，在实际工作中普遍存在目标不明确、预算执行力差、缺乏有力监督等问题。在DRGs-PPS支付模式下要求医院将成本预算精细到每一个治疗环节当中，最大限度减少就医人员的就医成本，提高就医质量，相关部门也会加大监督管理力度，督促医院能够将成本预算落实到每一项医疗工作当中。在此背景下财务管理人员面临着极大的工作压力，如果没有真正落实财务预算目标，就会弱化财务预算的权威性，导致医院无法建设科学的预算实施计划，影响医院最终工作质量，同时也会导致未来的预算编制受到影响。这就需要医院财务部门以及相关管理部门加强财务预算管理，严格监督预算工作，保障预算工作符合财务规划以及DRGs-PPS支付模式标准。
5.影响医疗机构科技创新发展
DRGs-PPS支付模式虽然有利于提高医疗机构的服务质量，控制医疗成本，具有绝对的发展优势，但同样也存在一定的局限性。比如在该支付方法实施过程中财务管理部门为了控制医院经营成本，会将大部分资金侧重于日常医疗工作，减少各种新技术、新手段的研发。尤其是很多公立医院随着DRGs-PPS支付模式的实施，医院收入减少就会导致许多社会服务项目因为缺少资金投入无法正常展开，不能够根据当前的医疗技术发展研究各项新技术。这不仅限制了医院的长期发展，同时也会影响我国平均医疗水平。所以DRGs-PPS只是强调了为参保患者就医提供便利，忽略了医疗机构在发展过程中需要的其他投入。
在DRGs-PPS支付模式下医院不仅需要加强各科室的工作质量，提高自身诊疗能力，医院财务部门也应该进一步加强自身财务管理能力，通过提高预算质量完善资源分配方式，切实控制经营成本，合理配置资源，加强风险防范，为医院可持续性发展提供重要基础。在DRGs-PPS支付背景下医院财务管理工作的优化可通过以下几个途径展开。
1.加强预算管理，提高预算执行能力
从根本上来讲，预算影响着医院整体工作的战略规划和发展目标。在财务部门的预算管理过程中必须要将医院的每一项活动进行统一预算编制，制定完善的预算框架，覆盖医院的收入支出各个领域和环节，这对于控制医院经营成本具有十分重要的影响意义。①财务管理部门需要进一步深化完善现有的预算程序，根据相关要求制定更加精确高效的预算制度，确保预算结果的权威性和向导性；
②财务管理部门不仅需要具备财务预算能力，还需要具有预算执行监督管理权，确保各部门能够准确执行预算标准，实现预算标准的有效执行；
③不断完善健全预算管理考评体制，制定各种量化考评标准，对预算目标、过程、结果进行量化考核，根据财务预算的实际水平制定明确的奖罚制度，提高财务管理人员的工作积极性，保障财务预算工作能够在公平、公正、公开的氛围下进行；
④加强信息化工具的应用，利用各种信息化工具全面监测医院各项资金收支情况，根据医院整体经营现状展开预算管理，提高预算管理工作的全面性、准确性和精细化特点。
2.加强成本核算，提高成本管控意识
DRGs-PPS支付模式会通过收入和支出两个方面严格控制医院的盈利情况，在此背景下财务部门也需要适当改革成本核算方式，进一步提高医院各个部门的成本控制意识，并根据不同科室的工作情况制定相应的成本控制方案，打造起良好的成本控制氛围，有效减少不必要的成本开支。因此，医院财务管理部门必须对医院的收入框架进行适当调整，控制医疗总支出，深化医疗项目的支出和成本核算。在成本核算过程中可以利用某一病种的成本结合DRGs-PPS支付模式要求，制定更加准确精细化的成本预算内容，向各科室传达预算结果及预算要求，鼓励各科室重视成本核算，推动医院管理工作有效进行。除此之外，医院还需要加强医疗资源消耗的控制，完善成本核算机制和医疗资源消耗核对机制，提高各科室部门的成本管控认识，进一步提高成本核算工作的系统性和影响力，保障各部门各科室都能够在良好的成本控制标准下严格规范自身工作，促进医院长期发展。
3.有效防范财政管理风险，加强资金高效管理
DRGs-PPS支付模式强调按病种分组进行付费结算，医疗保险机构会根据财务部门的病种预算情况预支付一部分医疗资金，这些医疗资金被主要应用于参保人员的疾病救治。同样作为医院资金到一部分，由于资金具有较高的精准性和成本控制特点，会大很大程度上增加医院财务管理的难度，同时也会增加医院的经营风险，因此必须要根据当前医院资金管理现状，进一步完善资金管理制度，严格控制资金管理风险，提高资金利用率，减少资金亏损。①财务管理部门应充分考虑医院自身的运营情况，合理利用应收应付款的错配期，调整资金使用情况；
②可充分利用医院医疗资金做好公款存放及资源配置工作，保障“专款专用”标准的有效落实。避免资金挪用和“拆东墙补西墙”的行为；
③严格根据财务预算进行支出，在无预算的情况下控制资金支出比例，必须要有相关部门人员进行审核之后再支出资金，确保资金支出的科学性和有效性，坚决杜绝不必要的费用开支；
④实施严格的奖惩制度，针对不按照支出预算进行成本支出的科室及工作人员必须进行严格处罚，保障医院成本支出是站在促进医院可持续发展角度展开的。
4.提高财务人员综合素质，积极促进财务管理工作有效落实
随着科学技术的高速发展，医院财务管理人员也需要具备更高的综合素质和工作能力，同时还需要具备良好的信息化工具使用能力。在医院财务管理工作中为了保障DRGs-PPS支付模式能够得到有效实施，降低医院的经营成本和资源利用效率，财务管理部门需要不断加强人才素质培养，提高财务人员的工作能力，为财务制度改革财务工作优化打下良好基础。①医院相关部门需要制定量化考核标准，对财务管理部门工作人员展开过程性评价、态度评价、成果评价、学习评价，了解工作人员的工作现状，结合工作人员实际工作情况制定明确的奖惩标准和职业发展规划，全面提高工作人员的积极性；
②为财务管理部门工作人员提供学习成长机会，可以为工作人员提供外出学习机会，促进财务管理人员能够在工作中不断成长，提高自身工作质量；
③提供培训机会，医院可定期邀请财务管理领域优秀人才及专家进入医院财务管理部门进行专项培训，向工作人员传达当前的财务管理理念政策及创新方向，为工作人员提供明确的成长标准和发展目标；
④强化财务部门协同管理职责，让财务管理工作人员能够协同各科室协同促进DRGs-PPS支付模式的有效落实，并起到财务监管促进职能，保障各科室工作人员都能够与财务部门协同发展，构建良好的工作氛围。
为保障医院财务管理工作的有效运行，促进医院持续发展，财务人员应结合当下财务管理的现状及医院整体的战略规划，制定科学的管理标准和管理制度，监督各部门落实预算细则，让医院的每一笔支出都有利于医院的持续发展，真正响应国家医保号召，切实提高医院的经营质量，减少资源浪费。
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