吕泽偲，林少鸿，林 楠，郭佳颖，刘 芳
(福建中医药大学 1.护理学院；
2.针灸学院，福建 福州 350122)
脑卒中是导致我国成年人死亡和伤残的第一位病因，是严重危害我国国民健康的一种疾病。2016年全球共有8 010万脑卒中患者，其中，中国以354例/10万人的发病率位居世界脑卒中发病率首位[1]。脑卒中后认知障碍(post stroke cognitive impairment,PSCI)是指在脑卒中发生后出现的以认知功能损害为特征，并可持续至发病后6个月仍存在的临床综合征[2]。2020年《中国卒中报告》显示约1/3的卒中患者会经历PSCI[2]。PSCI是导致患者无法自理的重要原因，认知功能障碍发生后患者的生存质量受到了严重挑战，患者存活时间被严重缩短，从心理和经济上给患者家庭及国家造成了巨大的负担[3]。温针灸，又称针柄灸、烧针柄，其最早可见于汉·张仲景所著的《伤寒论》中，是将针刺与艾灸相结合的一种中医疗法，适用于既需留针且又须施灸的病症[4]。近年来，采用温针灸治疗PSCI的临床研究日益增加[5]，但尚未见相关系统评价，故本研究对采用温针灸干预PSCI的临床随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)进行系统评价，以期为温针灸治疗PSCI的临床推广与应用提供循证医学证据。
1.1 文献检索策略对万方、中国知网、维普(VIP)、中国生物医学文献(CBM)、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Ovid等9个国内、外数据库进行全面检索，时间限定为各数据开始至2021年10月。中文检索词：温针灸/温针疗法/烧针柄/针柄灸，认知/认知障碍/痴呆，中风/脑血管意外/卒中等。英文检索词：Warming Acupuncture/Warm-needling moxibustion/Warm-needling/moxa needle therapy,Cognitive Impairment/PSCI/PSD/ PSCIND/,stroke/cerebrovascular accident等。根据不同数据库构建相应的检索策略，使用主题词和自由词结合的方式以确保尽量检全检准文献。
1.2 文献纳入和排除标准纳入标准：(1)文献类型：所有涉及温针灸治疗PSCI的RCTs，仅限中、英文文献；
(2)研究对象：PSCI患者，对脑卒中的具体类型、患者的年龄、性别及病程等不限；
(3)干预方法：对照组采取脑血管病常规康复训练以及药物治疗等，不进行温针灸干预；
试验组干预方法是在对照组基础上增加温针灸；
(4)结局指标：蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)、简易精神状态检查量表(Mini-mental state examination,MMSE)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale,HDS)等认知指标；
Barthel指数(Barthel Index,BI)、改良Barthel指数(Modified barthel index,MBI)、日常生活活动能力(Activities of daily living,ADL)量表等ADL指标；
其他如血管性痴呆中医辨证量表(the scale for the differentiation of syndromes of vascular dementia,SDSVD)和总有效率等。排除标准：(1)重复文献；
(2)文献类型为经验报告、综述、动物实验等；
(3)基线资料无可比性的研究；
(4)经联系原作者后仍未获取相关资料的研究。
1.3 文献筛选和资料提取文献筛选方法为：第一步，先将检索到的文献导入NoteExpress文献管理软件(简称NE)去重；
第二步，初筛，即通过对题目和摘要的阅读进行筛选；
第三步，复筛，即由2名研究人员分别通过全文阅读进行筛选，然后交叉核对，如出现分歧，则与第3位研究人员进行讨论解决。对最终纳入的文献进行资料提取，具体内容包括发表信息(题目、发表年份、第一作者等)、研究特征(如疾病诊断、干预人数、干预措施、结局指标、不良反应及随访等)及方法学特征三部分组成。
1.4 文献质量评价方法学质量评价使用Cochrane偏倚风险评估工具进行评价。由2名研究人员独立对最终纳入的RCTs进行评价，再交叉核对，如存在分歧则邀请第3位研究人员讨论确认。
1.5 统计方法数据分析使用RevMan 5.4软件。计量资料采用均数差(mean difference)整合效应量，计数资料采用比值比(odds ratio)整合效应量，P<0.05则表明差异具有统计学意义。使用I2值进行异质性评价，I2<50%时，认为各项研究间异质性较低，采用固定效应模型分析；
反之，则采用随机效应模型分析，同时进行敏感性分析或亚组分析，分析导致高异质性的可能原因。如果此时异质性仍然过高或者各研究间结局指标不一致以致无法合并者，则进行描述性分析。
2.1 文献检索结果初步检索共获取中、英文文献771篇，其中万方163篇，中国知网261篇、维普(VIP)5篇、中国生物医学文献(CBM)278篇、The Cochrane Library 9篇、PubMed 12篇、Web of Science 7篇、Embase 4篇、Ovid 32篇，NE去重后余611篇，初筛后剩余23篇，然后通过全文阅读最终纳入7篇[6-12]，具体流程见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献情况
2.2.1 纳入文献基本特征 纳入文献基本特征最终纳入7篇中文文 献,共涉及507例PSCI患者,其中温针灸组254例,对照组253例,具体情况见表1。
表1 纳入文献基本特征
2.2.2 纳入文献质量评价 7篇纳入文献中，分组方案采用随机数字表的文献有4篇[6,8,11-12]，评价为低风险；
1篇[10]按患者入院次序进行分组，评价为高风险；
2篇[7,9]文献未见描述评为不清楚。7篇纳入文献均未报道分配隐藏及盲法，评价为不清楚。所有文献未发现结果数据缺失、选择性报告及其他偏倚，评价为低风险，详见图2。
图2 文献质量评价
2.3 Meta分析纳入的7篇文献中，其中1篇文献[10]因文献质量存在高风险未进行Meta分析。
2.3.1 整体认知功能 (1)MoCA评分 对6篇[6-9,11-12]采用MoCA评估干预前后PSCI患者整体认知功能的文献进行Meta分析。异质性检验P=0.002，I2=74%(I2>50%)，随机效应模型分析结果显示：MoCA评分[MD=1.77,95%CI(1.00,2.53),P<0.01],见图3。敏感性分析，剔除1项研究[12]后，异质性为0%，采用固定效应模型分析，结果显示MoCA评分[MD=2.10,95%CI(1.68,2.51),P<0.01],差异具有统计学意义，见图4。表明温针灸治疗可以促进PSCI患者整体认知功能的康复。分析引起异质性的可能原因为1篇研究[11]仅对单个穴位进行温针灸，其余5篇文献均选用多个穴位联合进行温针灸。在敏感性分析的基础上，将5篇[6-9,12]文献按温针灸干预时间进行分亚组分析，检验结果I2<50%，采用固定效应模型分析，3篇[7,9,12]干预4周后MoCA评分[MD=1.72,95%CI(1.05,2.39)，P<0.01]，2篇[6,8]干预6周后MoCA评分[MD=2.33,95%CI(1.80,2.87)，P<0.01]，均为P<0.05，差异均具有统计学意义，见图5。结果表明温针灸干预4周和6周均可改善PSCI患者的整体认知功能。
图3 MoCA评分
图4 MoCA评分(敏感性分析)
图5 干预4周和6周后MoCA评分
(2)MMSE评分 对3篇[6,8,11]采用MMSE评估干预前后PSCI患者整体认知功能的文献进行Meta分析。异质性检验P<0.01，I2=91%(I2>50%)，随机效应模型分析，结果显示：MMSE评分[MD=2.12,95%CI(0.54,3.71),P<0.01]，差异有统计学意义，见图6。敏感性分析，剔除1项研究[11]后异质性为2%，固定效应模型分析结果显示：MMSE评分[MD=2.67,95%CI(2.09,3.26),P<0.01]，差异具有统计学意义，见图7。引起异质性的可能原因是1篇文献[11]仅对单个穴位进行温针灸，其余2[6,8]篇文献均选用多个穴位联合进行温针灸。表明使用温针灸治疗能够有效改善PSCI患者的整体认知功能。
图6 MMSE评分
图7 MMSE评分(敏感性分析)
2.3.2 日常生活活动能力 对2篇[8-9]使用BI评估干预前后PSCI患者日常生活活动能力的文献进行Meta分析。异质性检验，P=0.15，I2=51%(I2>50%)，采用随机效应模型分析，结果显示BI评分[MD=4.39,95%CI(2.20,6.58),P<0.01]，差异有统计学意义，见图8。表明使用温针灸治疗可以提高PSCI患者日常生活活动能力。
图8 BI评分
2.3.3 总有效率 4篇[6,8,10-11]文献使用总有效率评价温针灸治疗PSCI的临床疗效，其中1篇[6]参照标准未注明，1篇[10]参照MMSE评分，最终对2篇[8,11]总有效率参照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》的文献进行合并分析。异质性检验，P=0.95，I2=0%(I2<50%)，固定效应模型分析结果显示：总有效率为[OR=4.91,95%CI(1.71,14.14),P<0.01]，差异有统计学意义，见图9。可见，采用温针灸可有效改善PSCI，临床疗效确切。
图9 总有效率
2.3.4 描述性分析 纳入文献中，1篇[10]采用MoCA、MMSE、BI及总有效率评价温针灸治疗PSCI效果，因其文献质量评价存在高风险故未进行合并。1篇[6]采用HDS评价PSCI患者的认知功能，1篇[11]采用SDSVD评价PSCI患者血管性痴呆的中医症候改善情况；
评价日常生活活动能力影响的文献有3篇，采用量表分别为MBI[7]，ADL量表[11]，1篇[12]具体量表不详，以上研究结果均表明温针灸可有效改善PSCI患者认知功能、中医症候和日常生活活动能力。1篇[7]文献采用脑电图对温针灸治疗PSCI患者的效果进行评价，结果显示温针灸组脑电图异常率明显低于对照组，表明温针灸治疗能够促进PSCI患者脑电图恢复。此外，1篇[8]文献对静脉血中一氧化氮、内皮素-1和血尿酸进行检测，1篇[6]对一氧化氮和内皮素-1进行检测但检测样本未注明是外周血还是脑脊液，两项研究结果均表明温针灸可有效改善PSCI患者的血管内皮功能，从而改善认知功能。
不良反应方面，仅1篇文献[10]描述对照组干预方法为口服尼莫地平片，干预组则是在对照组基础上增加温针灸治疗，在干预期间两组均出现轻微的便秘(第一组1例，第二组2例)和低血压(第一组2例，第二组3例)情况，但不影响后续的治疗，两组不良反应的发生率比较无统计学意义。其余文献均未见不良反应的相关描述，可见采用温针灸治疗PSCI具有较高的安全性。
本研究共纳入7项研究涉及507例PSCI患者，对MoCA、MMSE、BI和总有效率的Meta分析结果均表明采用温针灸治疗PSCI可明显提高患者的认知功能和ADL，临床疗效显著，且具有较高的安全性。通过敏感性分析及亚组分析表明，温针灸的用穴不同可能引起研究间的异质性，干预4周和6周均可有效改善PSCI患者的认知功能。
3.1 温针灸能改善脑卒中后认知功能障碍患者的认知功能PSCI特指脑卒中后出现并且发病原因与脑卒中关系紧密的认知功能障碍[13]。中医认为，其与“中风”关系密切，属于“中风”的“合病”与“并病”。PSCI为本虚标实之证，其病位在脑，基本病机为痰浊血瘀，五脏虚损，以致神机失养，故治疗应从开窍醒脑、益气活血入手。现代医学认为，认知障碍的出现与脑损伤密切相关，脑卒中后导致的能量代谢紊乱、缺血缺氧及脑水肿等会诱发神经毒性反应，可以损伤线粒体，形成氧化自由基，破坏离子稳态及释放炎症因子等，造成神经功能损害，进而导致认知障碍[14]。研究表明[15-17]，针刺某些特定穴位后，能有效加快脑部血液循环，缓解血瘀阻滞脑络而导致的血管内皮功能损害，提高认知功能，进而促进脑功能的康复。另有研究表明，针刺是一种比较特殊的外周感觉输入形式，其能调节信息传递路径中各种运动神经细胞的兴奋性，可明显降低血浆皮质醇含量，进而能够获得更多的情景记忆信息，有利于个体各方面的认知功能的恢复[14]。刘芳等通过对针刺干预PSCI的临床随机对照试验进行系统评价证实针刺可有效改善PSCI患者的认知功能[18-19]。而灸法具有温经通脉、调和气血之功，温针灸具有针刺和灸法双重效应，与针刺相结合的温针灸既可发挥艾灸温热之功效又可增强针感刺激，达到“气至而有效”的状态。温针灸通过针体将艾绒产生的热力传入相应穴位，既可发挥艾灸的药物治疗作用和温热作用，又可增强针刺后的针感放射作用，二者共同作用，更好地发挥化瘀通络的功效，从而促进PSCI患者功能的康复[20]。本研究所纳入的文献中，温针灸取穴主要为百会、神庭等头部督脉穴位，在发挥温针灸局部效应的同时可以达到开窍醒脑，活血益气之功。此外，本研究纳入的2篇文献[6,8]通过检测血管内皮功能对温针灸治疗PSCI机制进行探究，结果显示经温针灸治疗后患者的一氧化氮水平显著升高，而血管内皮素-1水平明显降低，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，结果表明温针灸治疗具有改善PSCI患者血管内皮功能的作用。可见，温针灸能够通过化瘀通络，改善局部微循环，从而缓解血瘀阻滞脑络而导致的血管内皮功能损害，进而提高认知功能。这可能是温针灸改善PSCI的可能机制之一。
3.2 温针灸能改善脑卒中后认知功能障碍患者的日常生活活动能力本研究发现温针灸可以改善PSCI的日常生活活动能力。任何一个认知域的下降均会影响患者感知和适应外界环境，进而影响患者的日常生活活动能力[21-22]。曲艺[23]在调查沈阳市老年人的一项研究中发现，认知功能与日常生活能力呈正相关，认知功能下降会产生对老年人日常生活活动能力不利的因素，Meng-Ta Lee[24]的研究也指出认知水平越高的患者其日常生活活动能力得分越高，反之则得分越低。研究显示温针灸既可发挥艾叶燃烧产生抗炎、抗过敏及镇痛的作用，加上针刺的作用，可疏通经脉，促进脑部经脉气血充盈，肢体气血畅通，促进患者肢体功能的恢复，从而改善患者日常生活活动能力[25-26]。
本系统评价尚存在一定的局限性：首先，目前采用温针灸治疗PSCI的RCTs中，个别研究方法学质量不高，干预指标尚不统一，故使得本研究可合并的研究及指标相对有限；
其次，本研究所合并的指标主要为主观指标，有2项研究检测了血管内皮功能但因标本取材不同，无法进行合并，尚缺乏客观指标的合并数据；
第三，对于PSCI的温针灸的具体取穴各不相同，这些均可能对本系统评价的结果产生一定的影响。
总之，本研究对温针灸治疗PSCI的RCTs进行系统评价和Meta分析，结果表明采用温针灸治疗可有效改善患者的认知功能和日常生活活动能力，且具有良好的临床疗效，安全性较高。但由于纳入文献的质量和数量有限，在今后的研究中，需要通过更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验以进一步证实温针灸对PSCI的疗效，同时还可以进一步研究探讨温针灸治疗PSCI的用穴、治疗频次、周期等，以便制定温针灸治疗PSCI的统一治疗方案，利于推广应用。
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