冯萧霆 段春艳 韩阳 黄婕
1青岛大学附属青岛市口腔医院 266001；
2青岛市妇女儿童医院急诊科 266001
在小儿患者的口腔疾病诊断和治疗过程中，由于患儿年龄小，心智发育不成熟，治疗过程中主观能动性和主诉性较差，对疾病治疗和护理操作的理解能力、接受能力和配合度都较差，患儿经常会出现抗拒治疗的行为，而儿童牙科全身麻醉技术(Dental General Anesthesia，DGA)的应用对解决患儿口腔治疗中的上述问题、缓解患儿痛苦、保证安全治疗具有显著的效果〔1〕。患儿在麻醉下能够顺利完成口腔疾病的治疗，但在治疗过程中优质的护理也能起到重要的作用〔2〕。综合性护理模式，是指以护理程序为核心，将责任制护理和小组护理的优势融合在一起，将护理程序系统化，即患者各方面的护理计划都以护理程序为框架，制定出一套完整、全面、精细的护理方案，强调整体和协调性，以保证护理服务水平〔3〕。该护理模式在我国临床护理工作中得到了广泛应用，尤其是在对提高治疗效果和患者满意度等方面具有显著作用〔4〕。但该护理模式在全身麻醉技术下儿童口腔治疗中的影响尚未出现明确的报道。本文拟探讨综合护理在全身麻醉技术下儿童口腔治疗中的护理效果。
1.1一般资料
本次研究采用便利抽样的方法，选取青岛大学附属青岛市口腔医院口腔科2019年2月至2021年2月收治的全身麻醉技术下行口腔治疗的患儿120例作为研究对象，并按照两组基础资料具有匹配性的原则平均分为对照组和试验组，各60例。纳入标准：
①经监护人同意在全身麻醉下进行口腔治疗的患儿；
②年龄3～10周岁；
③患儿父母一方或双方陪伴治疗；
④患儿家属具有一定的认知能力，初中以上文化水平，语言表达和沟通能力正常，有配合研究的意愿和能力。排除标准：①合并有全身麻醉禁忌证或对麻醉药物过敏者；
②合并有其他先天性疾病或全身性疾病者；
③患儿合并有视力，听力或语言障碍者；
④有恶性高热家族史者；
⑤明确拒绝参与研究者。本次研究经该院伦理委员会批准同意，入选患儿和家属均签署研究知情同意书。为避免干预措施的沾染，将两组患儿安排在口腔科不同的病区。两组患儿的性别、年龄、疾病类型等基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患儿的一般资料比较
1.2护理方法
对照组患儿治疗期间进行常规护理干预：①治疗前：护士告知患儿家属各项检查时间、地点和注意事项等，指导家属带领患儿完成各项术前检查；
告知家属术前晚10：00以后禁止患儿进食，术前1 d准确测量患儿身高、体重，以便麻醉和治疗时准确给药；
②治疗时：为患儿建立静脉通路，协助麻醉师摆好患儿体位，术中严格控制输入量，严密监测生命体征变化；
③术后：将患儿送往麻醉恢复室、病房或监护室，对患儿实施心电监护，患儿苏醒后，护士告知患儿家属饮食注意事项，对患儿家属进行常规口腔卫生宣教。试验组患儿在此基础上进行综合性护理干预，具体措施如下。
1.2.1术前心理护理 在病室墙上张贴深受患儿喜欢的动画片人物画，摆放小玩具，创造乐园式病房，与常规护理不同，在预约检查和手术时由护士负责，热情接待患儿，与患儿和家属进行15～20 min的术前访谈和心理引导，在访谈过程中，可通过微笑、抚摸、拥抱，运用儿童语言对患儿进行言语夸奖等减轻患儿对护士的恐惧，积极引导患儿讲话交流，了解其兴趣和个性，通过搭积木，做简单的小游戏等建立护患关系。术前通过照片、视频等向患儿和家属展示检查、治疗的相关环境和设备等，帮助患儿和家属熟悉环境，进行操作时首先耐心向患儿和家属做解释工作，向患儿和家属讲解和亲自示范部分检查的无创性和无痛性，减轻和消除患儿的恐惧。
1.2.2术前认知干预 术前耐心向患儿家属讲解手术目的、大致流程、预后效果及相关的注意事项等，向患儿家属播放麻醉诱导和麻醉苏醒流程的视频，让家属更加直观地了解麻醉技术和手术相关环境。向患儿家属讲解全身麻醉的应用优势，如减少患儿抵触行为和心理阴影，全麻下治疗效率较快、安全性高，也可向患儿家属讲解成功案例，对比以往临床中的治疗数据，消除家属心中疑虑。
1.2.3麻醉前后家长陪同 安排家长在患儿麻醉诱导时全程陪同，指导家长有效安抚患儿情绪，对患儿进行诱导性鼓励。患儿麻醉苏醒期同样安排家长全程陪同，与护士共同观察患儿是否有躁动。患儿出现烦躁和哭闹等情绪时指导家属及时安抚，避免针管脱落和意外坠床。针对无烦躁和哭闹表现的患儿选择不触碰等待清醒的方法，减少对患儿的打扰。
1.2.4术后快速康复 术后患儿麻醉清醒后若无不适可根据其个人选择采取舒适体位，意识完全清醒后鼓励患儿尽早开口进食水，先从温开水开始，逐渐向流质、半流质清淡饮食过渡。鼓励患儿多饮水保持口腔清洁，引导患儿多与其他小病友一起活动，但需避免患儿单独活动，告知患儿避免吸吮和抠咬治疗部位周围的软组织。针对术后疼痛感觉显著的患儿，可指导家属通过与患儿玩游戏，播放喜欢的动画片等方式转移患儿对疼痛的注意力，针对疼痛难忍的患儿遵医嘱进行镇痛和镇静药物干预。
1.2.5术后健康宣教 ①饮食宣教：术后指导患儿家属为患儿提供合理膳食，保持营养均衡，督促患儿日常多饮水，控制和减少患儿糖分含量高、甜饮料以及黏性较高的食物的摄入，多为患儿制作粗粮和粗纤维食物，加强牙齿自洁，减少口腔残留物积聚。②口腔卫生：告知家属每天督促并协助患儿进食后用清水漱口，定期用棉棒或湿纱布全面清洁口腔，教导患儿正确的刷牙方式，如竖刷法和颤抖式，每次刷牙时间控制在3 min，选择含氟牙膏但需注意每次刷牙的牙膏量为豌豆大小，对刷牙表现较好的患儿多鼓励表扬以培养患儿刷牙兴趣，告知患儿家属口腔疾病的治疗并不能一劳永逸，以及家长的口腔卫生习惯对患儿有重要影响。③定期复查：护理人员向患儿家属强调口腔疾病的发生发展和定期进行口腔检查以及专业清洁的重要性，告知患儿家属术后每次复查的时间，术后第3天对患儿家庭进行电话随访，了解患儿术后3 d内有无异常情况发生，询问患儿口腔卫生保持情况，再次对患儿家属强化健康教育，在每次复查前3 d对患儿家属进行电话提醒，告知其复查时间、地点、注意事项等。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1畏惧 选用卢佳璇等〔5〕研制的中文版儿童畏惧调查表-牙科分量表(Children"s Fear Survey Schedule-Dental Subscale,CFSS-DS)在术前检查、麻醉诱导和术后护理过程中对患儿进行调查。该量表共15个条目，每个条目从“一点都不害怕”到“非常害怕”依次计1～5分，得分越高，表明患者畏惧焦虑心理越严重。该量表的Cronbach α系数为0.879，特质Cronbach α系数为0.612～0.768，有较好的信度。
1.3.2治疗依从性 选用Frankl治疗依从性量表〔6〕和Houpt行为量表〔7〕在术前检查、麻醉诱导和术后护理过程中对患儿治疗依从性进行评估。Frankl治疗依从性量表评分标准为：治疗时拒绝/痛苦为1分，治疗时不合作/不情愿为2分，治疗时合作但冷漠为3分，治疗时主动合作且享受为4分。该量表的Cronbach α系数为0.913，特质Cronbach α系数为0.527～0.736，有较好的信度。Houpt行为量表评分标准为：治疗时完全无法进行或失败为1分，治疗时经常被打断且部分完成为2分，治疗时偶尔被打断但最终完成为3分，治疗中虽然困难但不间断且最终完成为4分，治疗中有轻微抵抗但不影响为5分，治疗顺利没有反抗为6分。两个量表均为得分越高，表明患儿依从性越好。该量表的Cronbach α系数为0.885，特质Cronbach α系数为0.613～0.812，有较好的信度。
1.3.3术后恢复情况 对比两组患儿术后躁动、嗜睡、恶心呕吐、咽喉疼痛、食欲不振等不良反应发生情况，统计两组患儿术后牙痛持续时间。
1.3.4护理满意度 本次研究自行设计牙科小儿患者和家属护理满意度调查表，于患儿和家属离院时进行调查，内容包括基础护理、心理护理、院外延伸护理、服务态度、健康教育5个维度，每个维度采用10级评分(1～10分)，得分越高，表明患儿和家属对护理工作越满意。
1.3.5随诊率 统计两组患儿术后1 w、术后1个月和术后3个月时的复诊率。
1.4统计学方法
2.1两组患儿治疗畏惧评分比较
试验组患儿术前检查、麻醉诱导和术后护理过程中的CFSS-DS评分均明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患儿治疗畏惧评分比较(分，
2.2两组患儿治疗依从性评分比较
试验组患儿术前检查、麻醉诱导和术后护理过程中的Frankl评分和Houpt评分明显高于对照组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。
表3 两组患儿治疗依从性评分比较(分，
2.3两组患儿术后恢复情况比较
试验组患儿术后不良反应发生率明显低于对照组，术后牙痛持续时间也明显短于对照组，各指标对比组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患儿术后恢复情况比较
2.4两组患儿及家属护理满意度评分比较
试验组患儿和家属各方面护理工作满意度评分均明显高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组患儿及家属护理满意度评分比较(分，
2.5两组患儿术后随诊率比较
试验组患儿术后1 w、术后1个月和术后3个月时的随诊率均明显高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 两组患儿术后随诊率比较〔n(%)〕
小儿患者由于年龄较小，心智发育不成熟、认知有限，在临床治疗中往往具有较差的依从性，而且也不能够及时、准确、清楚地表达疾病症状和感受，因此，对治疗效果也会产生一定影响。因此在临床护理工作中，护理人员应该认识到自身责任，对患儿进行全面的干预来提高护理服务水平，促进患儿配合治疗护理工作。
医疗恐惧是小儿患儿普遍存在的心理反应。严重的医疗恐惧导致了患儿不能很好地配合治疗工作。而作为与患儿接触最多的医疗人员，护士给患儿的护理体验和服务水平对患儿的治疗心理和依从性十分重要。赵莹和林晓萍〔8〕研究指出，儿童牙科畏惧症在小儿牙科治疗中发生率极高，与患儿的无知、不良治疗经历、家长教育等因素有很大关系。综合护理模式目前在临床中的开展和应用较广，与常规护理的不同之处在于，综合护理更加全面细致，更加关注对患者和家属心理护理，认知干预和健康指导等，而不仅仅是对症护理和遵医嘱护理，因此能够发挥更高的护理效果。李星慧等〔9〕研究显示，对小儿患者进行综合干预，通过改善病房环境，加强心理护理，指导家长全程陪护等措施可有效减轻其医疗恐惧，这一结论在本次研究中也得到证实。许琼等〔10〕对小儿癫痫患者实施综合护理干预后显示，该模式对提高患儿遵医用药的依从率，降低发病次数，提高治疗效果和改善患儿家属不良情绪等方面均具有显著的效果。本次研究结果显示，试验组患儿经过综合性护理干预后，患儿治疗畏惧评分明显低于对照组，治疗依从性评分也明显高于对照组，这一结果表明，综合性护理干预对减轻全麻口腔治疗患儿治疗恐惧和提高其治疗依从性具有显著效果。在临床常规护理中，护理人员由于工作繁忙常常会忽略对患者的心理干预，而对于小儿患者，部分护理人员可能认为其心智不成熟，心理干预也不会发挥效果，因此也常常会忽视对患儿的心理引导。而在本次研究中，通过术前心理护理，护士通过与患儿的友好接触和耐心安慰建立了良好的护患关系，从而减轻了患儿对医疗人员和医疗环境的恐惧，再结合家长的认知干预和指导家长陪同患儿充分取得了家属的支持，从而间接提高了患儿的依从性。周凤等〔11〕研究指出，与单纯强制束缚下治疗相比，全麻下口腔治疗效率和效果更显著。但赵金等〔12〕相关研究指出，受家庭收入、家长文化背景，就诊经历和对全身麻醉认知不足的影响，临床中患儿家长对全身麻醉下口腔疾病治疗的接受度有待提高，而大多家长对该技术的不接受主要是对其没有科学的认识。而本次研究通过对患儿家长进行认知干预，详细讲解了全麻技术的安全性，对患儿的影响及其治疗效果等，消除了患儿家长对该技术的顾虑，从而取得了患儿家长的充分支持和配合。作为患儿最密切的陪伴者，护士在有了家属的支持后，护理工作更容易开展，也更有利于提升患儿的治疗依从性。
本次研究结果显示，试验组患儿经过综合性护理干预，患儿术后不良反应发生率明显低于对照组，这表明综合性护理干预可有效促进患儿的术后康复，这一结果与穆惠娣〔13〕的相关研究结果一致。在本次研究的综合性护理方案中，对患儿进行了快速康复护理指导，通过家属引导患儿术后尽早进食水和进行活动，从而促进了患儿尽快康复。此外，在心理护理和认知干预的配合下，患儿治疗护理依从性大大提升，因此治疗和护理措施的开展更加顺利有效，这也有利患儿术后的康复。
本次研究结果显示，试验组经过综合性护理干预，患儿和家属护理满意度明显高于对照组。在传统护理工作中，患者是护士的主要护理对象，而本次研究通过综合护理，将患儿家属作为了护理工作实施的重要参与者，因此，在家属的支持和引导下，护士与患儿的沟通也会更加方便有效，同时让患儿家属在科学认知和极大认可疾病治疗方案的前提下充分参与到患儿的护理工作中，在患儿离院前还对其家属进行了全面的健康教育，这也提升了患儿家属对护理工作的满意度〔14〕。张惠芳等〔15〕研究发现，我国儿童口腔疾病就诊率和复诊率都相对较低，这与患儿口腔疾病严重情况和家长的重视度有很大关系。本次研究在制定的综合性护理方案中，对患儿家属进行了全面健康教育，不仅指导了患儿家属如何在离院后保持患儿健康行为，还向家长重点强调了定期复查和定期口腔清洁对患儿健康成长的重要性，因此提高了家长对患儿口腔健康的重视，进而促进了患儿随诊率的提升。此外，本次研究通过综合性护理方案大大提升了患儿及家长的护理满意度，让患儿和家属有一个良好的治疗体验，从而提高了患儿家属对医院的认可，也能够间接提升患儿的随诊率。
综上所述，对在全身麻醉技术进行口腔治疗的儿童患者进行综合性护理干预，可有效减轻患儿治疗畏惧心理，提高患儿治疗依从性，减少患儿术后不良反应的发生，促进患儿术后尽快恢复，还能够提高患儿和家属对护理工作的满意度，提升患儿术后随诊率。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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