冉庆夫 闭艳艳 黄英凤 陈艺飞
外包模式在医院护工管理中的应用探讨
冉庆夫 闭艳艳 黄英凤 陈艺飞
（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）
随着社会的发展及人口的老龄化趋势，目前医保系统面临巨大挑战。在医养结合背景下，对护工的需求迫在眉睫。目前我国护工管理还存在较多问题，如护工缺乏专业培训、管理不规范、工作准则不明、收费标准不一、社会保障不足。针对以上问题，引入第三方护工外包服务可能是有效策略，文章探讨对护工管理存在问题的对策，对广西某三甲医院护工管理改革方案进行分析，以便于将改革方案在广西区内进行推广，推动广西区内护工行业健康发展和医院转型发展。
医院管理；
护工；
外包模式；
探索
随着社会的不断发展和医疗水平的不断提升，我国的人口结构发生了巨大的变化，老龄化趋势日趋严峻。根据相关文献报道指出，60周岁及以上老年人口占总人口的百分比，2000年为10%，2010年占13.26%，而2020年占比则高达18.7%，提示目前我国老年人口在总人口中所占百分比逐渐增大，人口结构显示持续老龄化趋势[1]。人口老龄化对医疗卫生服务及医疗保健系统带来了重大的影响，而护工在卫生保健系统中扮演重要的角色。此外，随着经济水平的提高和生活节奏的加快，年轻人忙于工作，在老人住院期间难以做到亲自照料老人，很多家庭选择护工来照顾老人的起居饮食，因此专业陪护服务的需求日益上升。再者，随着医疗水平的不断提高，住院患者对医疗卫生服务的要求也随之提高，这要求医院护理人员和护工的分工更为明确。
护工主要是指在医疗机构中能为患者提供日常生活护理及陪护的人员。作为医院特殊的工作群体及医疗服务活动中的重要参与者，护工主要承担着患者的生活护理及对患者非技术性照顾，在一定程度上大大减轻了医院护理人员的工作负担，能协助护士更好地完成患者在住院期间的生活陪护工作，并提升患者的住院体验，更好地适应当前医疗服务行业的发展需求。此外，可以弥补由于家庭结构、人口老龄化等因素改变所导致的不能有效照护的问题，减轻家人的负担[2]。
受益于我国经济的高速发展和全民医保的普及，能就医的患者逐渐增加，与此同时暴露出的问题是随着社会人口老龄化，家庭对住院患者照顾不足。而据调查，90%的住院患者希望有人陪同，这给原本护理人员缺乏的医疗系统提出了新的难题[4-6]。应运而生的解决办法是通过聘请护工替代家属照顾患者，专业的护工协助护理人员完成患者基础生活护理及部分医疗护理，这极大地减轻了护士的工作压力和缓解护士缺乏的状况。但同时，随着护工市场规模的快速增长，护工管理问题也开始凸显出来，当前在医院管理过程中，护工管理是个难点，没有统一的稳定评价体系，给医院相应的管理工作带来了巨大的挑战。
1.1 护工管理中存在的主要问题
1.1.1缺乏专业系统的培训
根据国内护工现状调查数据显示，超过90%的护工学历在初中及初中以下，缺乏相关专业知识，并且绝大部分护工上岗前未经专业系统培训，不足以胜任住院患者全面健康护理的工作，在陪护过程中无法进行有效的沟通与交流，这是导致患者及家属对护工不满意的原因之一[7]。临床护理工作的重点根据临床专业的不同而有所不同，而目前护工的工作主要是围绕患者的基础生活护理，如协助患者进餐、洗漱、排泄、维持床单的清洁等，内容单一，但由于部分护工专业知识的欠缺，容易造成患者院内感染和不良医疗事件的发生，影响患者健康和临床治疗工作的正常运转[8,9]，因此，对护工培训的改革也是护工管理改革的重点内容。
1.1.2工作职责欠明确
从工作职责方面而言，国外对护工的工作职责有着明确规定，主要负责执行患者的基础生活护理。为方便管理，美国、英国等国家将护工纳入医院护理人员分级管理体系[10]。目前在我国，护工并不属于护理人员体系，在护工行业形成早期，国内社会对护工认可度偏低，不属于正规职业，是游离于医院护士和家政保姆之间的临时性勤务人员。随着时代变迁，护工的工作内容也是动态变化的，但仍然未有明文对护工工作内容进行规范，加之护工来源的多样性，导致出现护工具体工作内容和职责不明确的情况[11]。并且在部分医院出现“护工代替护士”的不良现象，这给医疗安全埋下了隐患，轻则引起医患矛盾，重则危害患者健康。因此，护工工作内容和职责范围的明确对患者健康和医院护理工作正常运转尤为重要，并且势在必行。
1.1.3缺乏统一的收费标准
与部分发达国家建立有多元化的护工费用支付体系相比，国内护工行业的收费体系仍需要改进，目前尚缺合理、统一的收费标准[12]。缺乏统一的收费标准给患者、护工、医院均带来不利影响。收费标准的不透明导致各家政公司之间发生哄抬物价的现象，加重患者的经济负担，损害患者的利益，加剧医患矛盾。因护工市场无统一的收费标准，出现家政公司克扣护工薪资的情况，导致护工的工作量和业务水平不能在薪酬上得到体现，从而出现护工跳槽的现象，人员流动性大，最终给医院护理工作的正常运转带来困难。因此，护工费用标准的制定是护工管理改革的重要环节。
四、(满分25分)圆的任何一对平行切线的距离总是相等的．即圆在任意方向都有相同的宽度，因而圆也就是所谓的“等宽曲线”．而具有这种性质的图形未必是圆，下图所示的自行车的轮子就是非圆等宽曲线．著名的非圆等宽曲线是图1中阴影所示的鲁列斯曲边三角形，它的画法如下：先画一个等边三角形ABC，再分别以A、B、C为圆心，作圆弧这三段弧围成的图形就是鲁列斯三角形．
1.1.4管理欠规范
目前国内医院护工来源主要有四种途径：医院统一招聘、家政公司派遣、物业管理部门介绍、家属自聘。护工人员多途径来源给统一管理带来了重重障碍。家属自聘途径是目前医院内护工的主要来源，医院与这部分护工无劳动合同，一旦发生劳动纠纷和医疗事故，难以明确责任主体，给患者利益和医院管理带来不利影响。此外，家政公司和物业管理部门途径来源的护工人员流动性大，缺乏专业知识，家政公司和物业管理部门不能从护理护工专业的角度对从业人员进行规范管理。更为重要的是政府部门暂未对护工市场出台相关政策和法规，让护工人员缺乏归宿感、安全感，也没受到法规制约。因此，医院需与第三方护工外包公司达成新的协议，为患者、护工人员的利益带来保障，以保障护工行业朝健康发展的方向前进。随着医药卫生体制改革，医院对非核心业务如护工、食堂、安保等实施外包，可以进一步提高核心竞争力和降低成本，但外包存在风险，目前已成为医院管理中亟需解决的难题之一。
1.1.5护工人员缺乏劳动保障
相关文献报道指出目前国内部分护工存在收入不同，标准层次不齐，加之未购买保险等原因，导致护工安全与利益无法得到保障[13]。对于家政公司和物业管理部门途径来源的护工薪资仅为劳动所得，未包含社保及“三险一金”等福利，而政府和卫生部门未有相关政策出台，这导致护工人员的一些合法权利缺乏保障，因此部分护工出现怠工、跳槽的情况，这些都与患者对护工服务质量需求日益增加的趋势不符，严重影响护理服务质量及护工行业的稳定，不利于医院的发展。
1.2 解决护工管理存在问题的对策
1.2.1完善护工培训体系
医疗护工有别于家政保姆工作，需要对疾病有一定的基础知识，因此需要对从业人员进行必要的系统培训，培训内容包括如下方面：伦理素质、法律知识、权责意识、护理技术、医疗常识、职业防护。在对从业人员进行专业知识培训时，不仅需要掌握工作范围内的操作规程及医疗行为中的职业暴露防范，减少院内感染的发生，还需要针对具体专科进行专科特色的培训，以更好地完成专科的护工工作。此外，还需进行法律法规相关知识的培训，在自身合法权益受到损害时能及时维权。通过专业系统的培训，让患者对护工的满意度提升，同时提升护工职业的社会认可度，促使更多的人员进入这一行业，填补护工行业人员上的空缺，更好地满足护工市场的发展需求。
1.2.2明确护工工作范围和职责
与部分发达国家相比较，国内护工工作内容和职责分类欠明细。例如，美国护工工作内容包括患者基本生活护理和生命体征监测，向护士汇报患者医疗护理情况[14]；
在日本，护工职责分工较为详细，分为日介护、短期居住介护、日间服务、共同生活介护4种类型，不同的类型护工的工作范围和职责又有所不同。明确和细分护工工作内容和职责更符合医疗护工行业的发展趋势，避免不必要的医疗事故。医院护工管理部门应根据具体科室细分护工类型，制定与科室病人特点密切相关的工作内容，这是提供“以患者为中心”的高质量护理护工服务的基础。为了医疗安全，医院和临床科室还须明确护工禁止操作项目，如“护工替代护士工作”。
1.2.3制定统一和细化收费标准
缺乏统一的收费标准和不够细化的收费内涵是引起护工行业收费乱象的根源。护工护理费用应由有关部门制定统一收费标准，并进行细化，医院护工管理部门与第三方服务外包公司根据市场情况共同制定考核指标，出台以“奖励为主，惩罚为辅”的奖罚制度，激励护工从业人员提高服务质量的积极性。收费标准透明化后，可以在一定程度上减少“黑护工”现象，降低护理事故的发生。此外，从患者需求出发，制定合理的收费标准，有利于提高患者的满意度及充分体现护工的工作能力及劳动价值。
1.2.4规范护工管理和建立护工管理网络化平台
目前尚无完善的护工行业管理体系，医疗卫生部门应出台相应的政策法规，明确护工群体享有的权力和应履行的义务。医院和第三方服务外包公司制定完善的管理准则，建立护工管理网络化平台和护工服务评价系统，可供多方进行查看，一方面可约束护工从业行为，另一方面便于相关医疗部门和家政公司的监督和管理。对护工工作实行动态考核和监督，对考核不合格的从业人员进行再培训，及时纠正发现的问题。
1.2.5护工合法权益的保障
为了提高护工社会认可度和杜绝“黑护工”现象，政府部门联合医疗卫生管理部门明确护工准入资格，并出台护工权益保护的相关法规，增加护工人员的社会归属感，从制度上保障护工行业的健康发展。此外，护工的工作范围是围绕患者的基础生活护理，因此，加强护工理论知识及常见临床技能如饮食照护、整理床单位、协助患者清洁及大小便器的使用等。考核合格后采取资格证上岗，从而提高护理质量，减轻护士工作压力，有利于护工行业的发展[15]。
广西某三甲医院护工主要来源为医院聘用制护工人员，共计311人。按照劳动合同法规定，在单位工作满15年，距退休年龄不足5年的人员14人，不能解除劳动合同，工作到退休，自然减员（5年内完成）。女性年龄50岁及以上26人（到了国家法定退休年龄，但由于缴纳养老金年限不够15年不得办理退休手续，经过本人申请，在身体条件适合的情况下，用人科室同意留用）。可以解除劳动合同271人，其中工龄最长24年、最短0.5年。签订固定期限（6年内）合同的69人，无固定期限合同202人。
为了适应护工市场化和医保政策的趋势，需对目前医院护工管理进行改革。经调研，广西某三甲医院拟引进第三方服务公司的专业全程陪护服务方案，通过公司的自主经营和提供病人陪护床收费，实现四个赢利（患者自愿消费安享住院期间全程生活陪护、劳动者可以实现多劳多得、公司实现盈利、医院减负）。在制订护工外包改革方案时需要考虑到医院临床科室内勤和外勤护工人员固定、工资薪酬、支出与收益、解除劳动合同带来的仲裁、外包服务风险防范等问题，最终医院选择的最佳方案，即人事关系与业务管理均由外包公司接管，其具体优缺点如下：第一，得到上级劳动部门指导和医院法律顾问出具了法律意见书；
第二，实现医院平稳、安全转型；
第三，对于不同意新单位接管人员，支付经济补偿金；
第四，新单位接管压力大（连续计算医院工龄）。
为了客观评估该方案在医院运行情况和可能遇到的问题，笔者将从如下方面进行考量：首先进行第三方外包服务公司招标，在项目标书中明确服务内容、护工职责和工作内容，负责护工工作质量监督，医院进行质量监管；
其次组织各临床科室对第三方派遣护工进行业务考核，考核合格后方能持证上岗；
最后建立护工积分系统和网络化管理平台，对护工积分情况进行实时考核和公布，这一方面可约束护工从业行为，另一方面便于医疗相关部门和家政公司的监督和管理。总而言之，医院在护工管理中充当监督和评价的角色，这更趋于护工市场发展的趋势，最终的目的是使护工行业持续、健康发展，利于住院患者的康复和医院护理工作的正常运转。
本次探索立足于国内护工市场的管理现状调查，通过对护工管理模式进行改革，引进第三方服务公司的专业全程陪护服务方案，有益于规范护工服务，通过管理模式实行动态监督与时间节点评价，对存在问题及时修正，推进医院聘用制护工服务改革方案在医院运行，下一步建立护工评价体系和网络化精确管理平台，便于该改革管理方案在院内深入推广和区内推广，对推动广西区内护工行业健康发展及医院转型发展具有重要的现实意义。
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Discussion on the Application of Outsourcing Mode in Hosptial Nursing Assistant Management
With the development of society and the aging trend of the population, the current medical insurance system is facing great challenges. Under the background of combination of medical care and nursing care, the demand for nursing assistant is extremely urgent. At present, there are still many problems in the management of nursing assistant in China, such as lack of professional training, nonstandard management, unclear working rules, different charging standards, and insufficient social security. In view of the above problems, it may be an effective strategy to introduce third-party outsourcing services for nursing assistant, discuss the countermeasures for the problems in the management of nursing workers, and analyze the reform plan for the management of nursing assistant in a tertiary hospital in Guangxi, so as to facilitate the promotion of the reform plan in Guangxi and promote the healthy development of the nursing industry and the transformation and development of hospitals in Guangxi.
hospital management; nursing assistant; outsourcing mode; exploration
R197
A
1008-1151(2022)12-0139-03
2022-09-14
2021年广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20210693）。
冉庆夫（1986－），男，广西医科大学第一附属医院主管药师，研究方向为卫生事业管理。
陈艺飞（1980－），女，广西医科大学第一附属医院副主任医师，研究方向为卫生事业管理。
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