陈明良，侯智颖，李姣姣
（1.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300；
2.湖南中医药大学2015级本硕连读生，湖南 长沙 410208；
3.湖南中医药大学2020级硕士研究生，湖南 长沙 410208）
共41例，均为2020年10月至2021年10月就诊于重庆市垫江县中医院骨科符合胫腓骨开放性骨折诊断标准患者，其中Gustilo Ⅰ型32例，Gustilo Ⅱ型9例，男24例，女17例，入院期间皆未发生压力性损伤，PUSH评分皆为0。按照随机数字表法分为观察组20例和对照组21例。
纳入标准：①符合胫腓骨开放性骨折诊断标准；
②年龄18～65岁；
③选取开放性骨折Gustilo分型为Ⅰ-Ⅱ型；
④骨折发生在12h内，且未发生感染。
排除标准：①不符合纳入标准；
②排除陈旧性骨折；
③18～65岁以外；
④合并严重血管神经损伤；
⑤距膝踝关节面1～3cm的胫骨骨折；
⑥经过诊断后为病理性骨折或其他部位骨折；
⑦合并有精神病等疾病或不配合治疗及检查；
⑧合并颅脑、胸腹及其他部位严重损伤；
⑨有急性创伤感染，未控制的糖尿病，严重的心脑血管疾病或肝肾功能异常；
⑩过敏性体质及对口服中药某药物过敏或拒服中药；
正参加其他研究。
两组均进行常规西医治疗。外固定联合创面负压引流，常规换药，二期实行植皮或皮瓣移植。对患者的创面实行研究清洗与消毒之后，将坏死、变形及失活的软组织彻底清除，根据患者的骨折类型选择合适的外固定架，然后对胫腓骨骨折部位进行解剖复位，达到满意复位位置后予以外固定架固定，术后给予VSD负压吸引以及常规换药，择期行二期手术治疗。
观察组加用补阳还五汤治疗。药用生黄芪120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙、川芎、红花、桃仁各3g。水煎，入院时开始服用，术前1天停用，术后第2天继续服用，1日服用2次。
创面愈合率及愈合时间；
入院时及第3、7、14天的白细胞计数、白介素-6、C反应蛋白结果，两组VAS评分，胫腓骨肿胀值，PUSH评分。
用SPSS26.0软件处理，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
两组创面愈合时间比较见表1。
表1 两组创面愈合时间比较 （d，±s）
表1 两组创面愈合时间比较 （d，±s）
组别 例 创面愈合时间 t P观察组 20 16.70±1.92 -0.308 0.004对照组 21 18.43±1.72
两组创面愈合率比较见表2。
表2 两组创面愈合率比较 （%，±s）
表2 两组创面愈合率比较 （%，±s）
组别 例 创面愈合率 t P观察组 20 99.48±1.01 2.364 0.023对照组 21 98.21±1.98
两组入院时及术后第3d、第7d、第14d白细胞数比较见表3。
表3 两组入院时及术后第3d、第7d、第14d白细胞数比较 （109/L，±s）
表3 两组入院时及术后第3d、第7d、第14d白细胞数比较 （109/L，±s）
注：入院至术后第3天两组组间比较，P＞0.05，术后第7天及术后第14天比较，P＜0.05。
组别 例 入院时 术后第3天 术后第7天 术后第14天观察组 20 9.33±1.00 9.96±0.56 7.08±0.56 6.97±0.59对照组 21 9.46±0.87 10.01±0.48 8.01±0.66 7.58±0.54
两组入院时及术后第3天、第7天、第14天白介素6比较见表4。
表4 两组入院时及术后第3天、第7天、第14天白介素6比较 （pg/L，±s）
表4 两组入院时及术后第3天、第7天、第14天白介素6比较 （pg/L，±s）
注：入院时两组组间比较，P＞0.05；
术后第3天至术后第14天比较，P＜0.05。
组别 例 入院时 术后第3天 术后第7天 术后第14天观察组 20 109.21±9.7 96.87±8.8 39.6±10.39 3.54±0.95对照组 21 113.49±13.3105.29±15.7747.71±10.69 4.15±0.88
两组入院时及术后第3天、第7天、第14天C反应蛋白比较见表5。
表5 两组入院时及术后第3天、第7天、第14天C反应蛋白比较 （pg/L，±s）
表5 两组入院时及术后第3天、第7天、第14天C反应蛋白比较 （pg/L，±s）
注：入院时两组组间比较，P＞0.05；
术后第3天至术后第14天比较，P＜0.05。
组别 例 入院时 术后第3天 术后第7天 术后第14天观察组 20 116.12±1.80 98.03±7.32 36.82±4.16 6.51±0.73对照组 21 116.19±2.16 104.64±7.69 43.05±7.04 7.11±0.83
两组入院时及术后第3天、第7天、第14天VAS评分比较见表6。
表6 两组入院时及术后第3d、第7d、第14dVAS评分比较 （分，±s）
表6 两组入院时及术后第3d、第7d、第14dVAS评分比较 （分，±s）
注：入院时两组组间至术后第14天比较，P＞0.05。
组别 例 入院时 术后第3天 术后第7天 术后第14天观察组 20 7.50±0.87 5.84±0.89 3.70±0.95 2.03±0.77对照组 21 7.41±0.92 6.07±1.22 3.87±1.19 2.25±0.87
两组术后14天胫腓骨肿胀差值比较见表7。
表7 两组术后14天胫腓骨肿胀差值比较 （cm，±s）
表7 两组术后14天胫腓骨肿胀差值比较 （cm，±s）
组别 例 肿胀差值 t P观察组 20 2.88±0.13 0.481 0.663对照组 21 2.84±0.27
开放性骨折是创伤骨科常见的难治疾病之一，由于其高能量的损伤，通常导致皮肤、肌肉、神经、肌肉等组织不同程度的损伤。而皮肤是人体隔绝外来细菌感染的第一道屏障，对细菌的防护具有不可或缺的作用，但由于强力损伤导致皮肤的防护能力减弱，各种细菌入侵人体，同时骨折导致的创面失活组织为细菌的繁殖提供了条件，加速了细菌的繁殖与传播，影响白细胞功能，抑制肉芽组织生长［1］，二者的相互作用最终导致创面的持续不愈合，进而引起骨与软组织的坏死、感染，严重者可导致截肢。
在创面的愈合过程中，炎症反应有助于机体激活对外来物质的免疫应答，促进皮肤创面组织释放免疫细胞，释放如白介素-6、肿瘤坏死因子-α等因子，对抗自身和外来抗原，进而加快创面的恢复［2］；
而过高的炎症水平会减少创面愈合所需要的生长因子的释放，使创面的愈合难以进行［3-4］，而创面的开放环境加重了感染的可能性。因此，减轻创面愈合过程中的高炎症因子水平和感染状态，是促进创面恢复的重要过程。
开放性骨折创面愈合困难，属中医“溃疡”范畴。有“疮口下陷，久不收口”等“瘀”、“虚”之象。《素问六节藏象论》曰：“肾者，主蛰其充在骨。”《素问阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓。”肾主骨生髓，肾精可以生髓充血养骨；
而骨折损伤必内伤于肾，不仅导致气血瘀滞于机体，也会造成气血丢失于外。而皮肤愈合困难的发生主要与脾、肾功能的失调密切相关，同时与气虚、气滞、血瘀等因素有关；
开放性骨折创面愈合困难乃骨折造成的淤血，阻碍气机的运行。气为血帅，正气虚损则血行无力，气血运行稽迟，瘀血内生并停留局部；
瘀血不去，新血不生，则正气难以恢复，更加重了正气耗损的；
两者互为因果，使唤创面则难以愈合，《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《外科大成》道：“凡疮皆起于荣卫不调，气血凝滞，乃生痈肿。”故促进创面愈合，当以补虚化瘀为主。
补阳还五汤出自《医林改错》，原方中仅生黄芪4两、当归尾2钱，赤芍1钱半，地龙、红花、桃仁、川芎1钱、现代剂量较原方的基础上有所出入，具有补血活血、祛瘀通络功效。方中以大剂量黄芪补益元气助血，气旺推动血行，使瘀血去而新血生，为君药；
当归尾活血通经络，行血不伤血，为臣药；
赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾活血通瘀；
地龙引诸药之力直达脉络。全方中重用大剂量黄芪，与小剂量活血药和而用之，共奏益气行血、通络消瘀之效。
现代药理研究证明，补阳还五汤的主要成分包括苷类、苷元类、蛋白质类、氨基酸类等，具有拮抗血栓的形成、改善血流动力学、减轻炎症反应、抑制细胞的凋亡等作用［5］，补阳还五汤可以增强巨噬细胞的功能，提高机体抗感染及抗炎作用［6］。单味药物研究中发现，黄芪中的黄芪总黄酮可抑制MAPKs信号通路中p38和JNK蛋白的过度磷酸化，减少iNOS和COX-2等因子含量，进而抑制炎症反应的发生［7］，而黄芪多糖则能够增强细胞免疫、加强巨噬细胞的吞噬作用［8］；
当归中的当归多糖可减轻炎症反应的发生，其机制为阻断核转录因子-кB、MAPK和STAT信号转导通路，减少TNF-α、IL-6等炎性介质的释放［9-10］，同时当归多糖也具有调节免疫的作用［11］；
桃仁、红花中的羟基红花黄色素A可以拮抗血栓形成［12-13］，但桃仁中的桃仁蛋白具有抗炎作用［14］，红花可以与PPARG、PTGS1发生作用，从而减轻炎症反应的发生［15］；
赤芍含有的Paeonenolides-A、B等物质降低凝血因子的活性，从而改善机体循环［16］；
地龙中的酶类物质具有良好的促进纤溶蛋白溶解、促进循环的作用［17］。
综上所述，补阳还五汤可以促进胫腓骨开放性骨折创面的愈合，其机制可能为减轻高炎症水平，减少感染几率，从而促进创面愈合。
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