曹志文 刘 洁 黄红喜 张梓健 焦 琳
“神”与“气”是中医学的两大基本概念，是中医学构建生命观、阐释生命规律有效载体。什么是神？《黄帝内经》理论指出，神主宰着人体一切生命活动，为人的各项生命活动提供指令，人之成形及其生长代谢均离不开“神”的赋予，使得“形与神俱,尽终其天年”(《素问·生气通天论》)。另外，《黄帝内经》指出神也具有物质属性，如“血者，神气也”(《灵枢·营卫生会》)“神者，水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷》)“两精相搏谓之神”(《灵枢·本神》)，神的活动依赖于精、血、水谷精微等有形之物，同时精气血的盛衰有助于判断神的功能状态。《灵枢·九针十二原》曰：“所言节者，神气之所游行出入也”，在经络系统中，“神”可以表现为游行出入经脉系统的经络之气[1]。什么是气？气是构成世界的物质本原[2]，人是世界的构成部分，人禀受天地之气，取天地之精华，化生为人，如《素问·宝命全形论》篇说：“人以天地之气生,四时之法成”“天地合气,命之曰人”。《灵枢·决气》说：“人有精、气、 津、液、血、脉,余意以为一气耳”，人禀受天地之气，在体通过气化运动可表现为精、气、津、液、血等物质形态，气的不同的形态承载不同的功能属性，可见气是生命本源，其表现形式与功能丰富并强大。在针灸理论中，经气的概念尤为重要，它运行于经络系统之中，是经络系统发挥其功能的有效载体。什么是治神守气？“治神”与“守气”是针灸学者提炼总结出的针灸治疗基本原则，关于治神的内涵，当前普遍认为的观点主要包括2个方面：①指在针灸操作过程中，医者聚精会神，专心致志，意守神气，患者平心静气，意守感传；
②指医者在针灸施治过程中注重调节患者的神志状态。笔者结合《黄帝内经》经典以及临床实践思考认为，治神还有第3层内涵即对患者疾病、体质、心理、诊疗方案以及治疗可预见的结果的判断，并与患者建立良好沟通形成统一认知的过程，这种判断与认知随着疾病等因素的变化而变化，进而不断循环，不断更新。“守气”顾名思义是指在针刺操作过程中，当行催气手法使针下出现经气感传时, 配合提插捻转等手法, 令针刺感应维持一定的量效与时效，使得“气”聚而不散的过程。《灵枢·小针解》告诫说：“针以得气，密意守气勿失也”，强调了“守气”之重，《灵枢九针十二原》又说：“刺之要，气至而有效”，可见“守气”是针刺疗法取得有效刺激量的关键。
从古至今，“治神守气”始终被历代医家奉为针灸治疗的守则，笔者通过梳理发现，《黄帝内经》十分重视 “治神守气”，并从多种角度对此进行了阐释与说明。①治神是行一切针刺疗法的前提与关键，临床施行针刺疗法的要决及真谛在于治神守气。如《灵枢·本神》曰：
“凡刺之法，先必本于神” “用针之要，无忘其神”(《灵枢·官能》)。②医术高明的医者在临证时常常践行“治神守气”，《黄帝内经》提出：“粗守形者……针以得气，密意守气勿失也”(《灵枢经·小针解》)。医术高明者通过守神，可觉察内外，知人之血气有余不足，施以相对应补泻疗法；
同时，他们懂得体悟患者气机变化，根据气机变化调整针刺的时机与手法，并强调得气之后需密意守气，做到气留病所，从而提高临床疗效。③针灸“治神”有利于建立良好的医患关系，降低医疗事故的发生率。针灸“治神”分三步走，包括针刺前的“定神”，治疗过程中的“守神”，以及治疗结束后的“调神”。针刺治疗之前当“定神”，医者应与患者充分沟通，告知患者针刺操作事宜及注意事项，做好患者心理建设，帮助患者疏导紧张情绪，遵从《灵枢·终始》告诫：“大惊大恐，必定其气乃刺之”，医患双方取得初步信任，待到患者气息平稳，神志安定时为进针时机。针刺治疗中当“守神”，《灵枢·小针解》说:“上守神者, 守人之血气有余不足, 可补泻也”。针刺过程中，感知患者气血有余不足，补虚泻实调理气血称为“守神”。针刺结束后需“调神”，医者需嘱咐患者调养身体，注意精神调护，切忌情绪大幅度波动，如《素问·刺法论》 曰：“刺毕，静神七日，勿大醉歌乐……勿大悲伤也”。如此诊疗，通过医患之间在情感上关怀与支持，有利于双方建立良好的医患共同体[4]。可见，针灸“治神”不失为建构和谐医患关系的重要临床实践方法之一。
“治神守气”是源于中医整体观、辨证论治、诊疗动态观的特点必须采用的诊疗原则，其中“治神”不单指医患双方面对疾病专心严谨的态度以及医患双方神志的调节，更多的是指医者对患者疾病、体质、心理、诊疗方案以及可预见的结果的判断，并与患者建立良好沟通形成统一认知的过程，针灸临证把握治神守气要认识清楚治神守气的内涵，需要从整体、辨证、变化的角度出发，站在宏观的角度捕捉病证的变化。
3.1 遵循中医整体观中医整体观念是中医学认识人体脏腑组织间关系，以及机体自身与外界环境联系性的思维方法，该观念建立于阴阳五行学说与气-元论之上，阐释人体自身整体观，人与自然、社会环境相统一，并贯穿于中医学生理、病理、诊断、辨证、养生、防治全过程，在中医学基础理论以及临床实践中发挥重要指导作用。笔者通过研读《黄帝内经》发现，针灸临床“治神守气”遵循中医整体观念，具体体现在人与自然整体观、诊疗整体观2个方面。
3.1.1 人与自然整体观纵观针灸治疗全过程，舒适安静的诊疗环境是“治神守气”的关键要素，如《灵枢·终始》要求针刺前医患所处环境需静谧，医者精神内守，犹如门窗紧闭那般(“深居静处……闭户塞牖”)，患者在接受针刺治疗时要专一其神，(“魂魄不散，专意一神，……以收其精”)，医者行针刺之术时集中精神，浅而留之，微而浮之，催气至病所，使“本神定而气随”方可停止操作(“必一其神，令志在针，浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休”)。《灵枢·官能》也强调了医患双方以及环境协调在针灸治疗中的重要性(“用针之要……徐语而安静,手巧而心审谛者,可使行针艾”)。可见针灸“治神守气”与安静舒适外界环境密不可分，体现了中医整体观之人与自然相统一的思维理念。
3.1.2 诊疗过程整体观“治神守气”诊疗过程的整体观需落实到单次治疗前、中、后以及针灸诊疗全过程中。单次针刺进针前，应本于神，如《素问·宝命全形论篇》曰: “凡刺之真，必先治神”。神为本，其内涵包括2个方面，①指进针前医患双方安神定志，②强调患者专一其神，配合医者完成针前诊治，医者通过仔细诊察患者治疗前经脉气血精神状态判断针是否可以治，如《灵枢·本神》言: “是故用针者，察观病人之态，以知精、神、魂、魄之存亡得失之意，五者 (藏) 以 (已) 伤，针不可以治之也”。
《素问·针解》强调，医者针刺进针时，思想集中，不要分散于其他事情，专心致志观察患者，不左顾右盼，同时针刺手法要正确，下针时端正直下，不可歪斜。下针后，务必注视患者的双目控制其精神活动，使经气运行通畅。(“神无营于众物，静志观病人，无左右视也。义无邪者，欲端以正也。必正其神者，欲瞻病人目制其神，令气易行”)。可见医者进针时应意念集中，沉着冷静“如临深渊，手如握虎”，细心感受针感，适调针刺反应，令气易行。同时要求患者神情安定，均匀呼吸，感受经气变化，体察针刺反应。在治疗后，应嘱患者注意调养精神，放松情志，不妄劳作，做到“恬淡虚无，精神内守”(《素问·上古天真论》)。另外，从宏观的角度分析，针灸诊疗全过程中都要做到“治神守气”。《素问·标本病传》曰: “凡刺之方，必别阴阳，前后相应，逆从得施，标本相移”，疾病是不断变化的，其阴阳相对关系、病位深浅、标本缓急、气血状态等也在不断变化，《黄帝内经》指出，凡每次针刺之前，医者需认真辨明疾病阴阳相对关系，病位前后变化，以及标本轻重关系，逆从治的选择等，认真分析记录患者病情变并作出综合判断。如此诊疗过程，是将治神守气原则贯穿于针灸治疗全过程，是“治神守气”内涵的进一步阐释，体现了中医整体观念的基本特点。
3.2 源于辨证论治治神守气当遵循辨证论治的特点，并以之为前提。辨证论治是中医学认识疾病、分析疾病变化规律、指导治疗方案的基本原则，是中医学诊疗体系的最大特色。针灸理论体系以经络理论为核心，在针灸辨证体系中，经络辨证是针灸辨证论治的精髓，如《灵枢·刺节真邪论》言：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取而下之”，阐释了针灸临证重视经络辨证。《灵枢·终始》云:“审、切、循、扪、按, 视其寒温盛衰而调之, 是谓因适而为之真也”。终始篇提出在针刺之前需了解患者的形肉气血状态，可通过审之、切之、循之、扪之、按之的方法对经络状态进行诊察，辨清疾病病位、病性、病势，明确用何经、取何穴、施何法。审、切、循、扪、按诊察方法均为精细感觉，在诊察过程中，要求医者专一其神，认真感受分析审察触诊的内容，仔细专注了解患者经络状态，充分了解患者疾病状况。完成经络诊察后，清楚经络虚实状态，可指导针刺治疗的催气与守气方法，以此提高临床疗效。另外，无论针刺前的诊察还是针刺操作中催气守气需与患者进行沟通交流，在交流的过程中获取病症信息，确定操作是否合适，同时与患者建立互信合作关系。患者在交流的过程中，真切感受到医生的关心以及专业素养，初步建立医患信任，消除杂念，专注疾病，静心感受气机变化。由此总结，针灸“治神守气”原则是辨证论治基本原则的衍生，是基于辨证论治基本特点所必须采取的诊疗原则，在针灸临证工作中，两者密不可分，相辅相成。
3.3 基于诊疗动态观“治神守气”是基于疾病以及诊疗动态变化的特点所必须采用的治疗原则。《素问·六微旨论》所言：“夫物之生从于化，物之极由乎变……动而不已，则变作矣”，运动与变化是自然界不变的根本规律，运动和变化也不断地更新着世界，推动世界不断进化，人作为自然界的构成部分，也遵循这一变化规律。中医学起源于中国古代朴素的唯物主义哲学，中医学在认识生命，研究人体生命、疾病、健康等问题上，常常持有辨证发展、对立统一的态度[7]，即恒动观念。针灸理论体系作为中医学理论体系的分支，在认识疾病方面同样遵循恒动观念。针灸临证以经络理论为核心，重视经络辨证，经络辨证很重要的一点是辨别经络的状态，经络状态并非一成不变，临床诊病需辨别经络阴阳之转变，如宋代窦材《扁鹊心书》曰：“经络不明，无以识病证之根源……经络为识病之要道”，给予后世医者警醒。另外，腧穴的状态也存在状态之别，陈日新教授带领团队从临床现象出发，逐步挖掘潜心研究30余年，创新性地提出腧穴敏化理论，该理论提出腧穴不是孤立的固定于体表的解剖部位，而是分布于体表的个体化的、动态的、敏化部位。根据腧穴是否敏化可将其分为静息态和敏化态2种不同的穴位状态，敏化态的腧穴是一种新型的疾病反应点，也是疾病的最佳治疗点，静息态的腧穴是体表的部位，不具备功能属性。随着疾病的发生好转与痊愈，腧穴的2种状态相互转换，疾病发生时腧穴敏化，随着疾病被逐渐治愈，腧穴状逐渐趋于静息[8]。面对疾病与腧穴的动态变化，临床应该如何应对？《灵枢·周痹》曰：“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及血脉陷空者而调之”，《灵枢·周痹》给出了指导，它告诫后人，针灸临床医生每次针刺之前应切经络，重视经络辨证、经络诊察，重视针灸手段的选取[9,10]。基于疾病本身以及诊疗的动态化的特点，针灸“治神守气”治疗原则应运而生，要想把握疾病的进展转变规律以及经络状态变化，医者必须专心仔细询问患者病情变化，捕捉患者经络状态的变化，仔细考量使用何种针灸方法，同时应与患者积极沟通，取得患者积极配合，双方协调合作。
综上所述，疾病是不断变化的，面对病证变化，中医学者挖掘古书总结前人经验悟出整体观念、辨证论治中医基本思维方式与诊疗原则。笔者通过《黄帝内经》理论的学习结合临床实践思考，认为“治神守气”针灸治疗原则基于整体观念、辨证论治、诊疗动态观的特点所应运而生的。针灸“治神”不仅指医患双方面对疾病专心严谨的态度以及医患双方神志的调节，还体现的是诊疗过程中对疾病本身、对患者体质以及心理的整体认知与综合预判。针灸“守气”是令针刺感应维持一定的量效与时效，是针刺疗法取得有效刺激量的关键，针灸临床需时刻遵循“治神守气”治疗原则，将“治神守气”治疗原则贯彻到针灸临证单次治疗与治疗的全过程中。
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