■ 张 川 王立宇 尤慕西 陶 蓓 贾小溪 田 玮
提供符合患者就医需求的医疗资源是实现公立医院高质量发展的基本前提。2022年以来，国家卫生健康委及其办公厅先后印发《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》《关于规范公立医院分院区管理的通知》《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（以下简称《规定》），提出医疗机构设置规划需首先明确区域人群主要健康问题，以患者就医需求为导向，以现有资源为基础，统筹各院区资源布局，明晰不同院区的功能定位，动态调整门诊科室设置及号源投放数量达到最优配置，满足患者合理就医需求。
首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）是一所以眼科、耳鼻咽喉头颈外科及变态反应科为国家重点学科的大型综合三甲医院，工作日日均门诊量1万人次左右，现有崇文门、亦庄两个院区。崇文门院区定位为眼科、耳鼻咽喉头颈外科、变态反应科等重点学科国家医学中心，以全国各地就医患者为主要服务对象，同时满足周边区域群体就医需求；
亦庄院区定位为北京市东南部区域医疗中心，以所在辖区患者为主要服务对象。医院分析不同院区患者就医需求，合理配置各院区医疗资源，推进公立医院门诊质量管理优质高效发展。
近20年来，我国各省市很多医院通过新建、迁建、改扩建、兼并、托管等方式，由原来的一院一区一址逐步发展为至少有2个院区的一院多区多址运行模式[1]。从北京市层面看，包括北京同仁医院、北京朝阳医院、北京友谊医院、北京宣武医院、北京儿童医院、北京积水潭医院、北京大学第三医院等多所医院均已经或即将2～3个院区同步开展诊疗工作[2]。
我院的两个院区在明确各院区功能定位的基础上，医院逐步探索建立以患者需求为基础的门诊多院区资源配置模式（图1），以门诊质量同质化管理为前提[3]，充分分析不同院区患者结构、学科就医需求，合理调配门诊科室设置及号源供给，为多院区门诊高效有序运行提供理论基础及实践经验[4]。
图1 以患者需求为基础的门诊多院区资源配置模式
2.1 各院区患者就诊需求不尽相同
门诊量是衡量各院区科室工作量的主要指标，但受医院科室门诊出诊安排及号源投放量多少等医院门诊资源调配因素影响，不能实际反映患者诊疗需求[5]。因此，本研究对医院主要预约挂号平台中各院区科室门诊挂号页面访问量进行统计分析，并引入需求比指标即访问量/门诊量，作为不同院区患者诊疗需求的参考依据（表1）。
表1 2021年10至2022年9月医院各院区科室预约挂号页面访问情况统计
根据医院学科特色及患者多年就医习惯，医院眼科、耳鼻咽喉头颈外科预约挂号页面访问量处于高位运行阶段，需求比分别为30和35，也远高于其他学科。其中眼科年访问量达2562万余人次，崇文院区占比达86%；
耳鼻咽喉头颈外科年访问量达812万余人次，崇文门院区占比达80%。同时，随着医院近年来基础学科不断发展及亦庄院区区域医疗中心带动作用，医院内科系统年访问量为342万余人次，亦庄院区占比为62%；
外科系统年访问量268万余人次，亦庄院区占比为57%；
儿科年访问量为54万余人次，亦庄院区占比为62%。妇产科崇文门院区不再保留门诊，亦庄院区年访问量为123万余人次，两院区患者诊疗需求差异化显著体现，需根据不同院区患者就医需求，动态调配医院资源。
2.2 各院区本市、外埠患者比例差异显著
对医院门诊患者来源进行分析，本市高于外埠，其中本市患者占61．5%、外埠患者占38．5%。从学科情况看，眼科门诊量占全院门诊量达41．8%，其中外埠患者（56．6%）高于本市患者（43．4%），重点学科外埠患者需求高。从各院区情况看，崇文门院区患者来源以外埠为主（52．9%），其中眼科外埠患者占比达60．8%，耳鼻咽喉头颈外科外埠患者占比达52．1%，其他学科如内科、外科等均为本市患者占比高于外埠。亦庄院区则呈相反趋势，本市患者占比达84．1%。各院区服务患者群体特色明显，本市、外埠患者比例差异显著，反映不同来源患者对不同学科需求不尽相同。外埠患者主要就医需求在眼科等重点学科，本市患者主要就医需求在基础学科。详见表2。
表2 各院区科室门诊患者来源情况统计（%）
3.1 明确院区功能定位，疏解非首都功能
崇文门院区位于首都功能核心区内，提供以眼科、耳鼻咽喉头颈外科、变态反应科等国家重点学科为主的诊疗服务，院区逐步缩减床位数量，大力发展门诊手术及日间手术。亦庄院区位于北京经济技术开发区，作为医院分院区在2004建成并投入使用。亦庄院区二期于2020年11月建成并投入使用，2021年落实完成疏解非首都功能任务，床位数占全院比例提升至75%左右，提供以内、外、妇、儿等基础学科为主的诊疗服务，重点学科起到承接与带动作用，两院区门诊量占比呈基本持平状态。
3.2 调整院区科室设置，发挥学科优势特点
崇文门院区按需调整门诊结构，将基础学科疏解后的门诊诊区交予重点学科使用，服务全国就医患者，合理安排就诊与临检的布局，尽力使患者在同层内完成诊疗检查，同步改善就诊环境，提升患者满意度；
保证内、外、儿等基础学科诊疗设置，设立综合内科、综合外科等综合诊区，调整出诊规模；
设立特需/国际诊疗部，扩大出诊面积，增加出诊学科，提质增效精细管理。
亦庄院区着重满足周边区域患者基础学科就医需求，重构医疗工作重心。先后对17个科室进行整建制搬迁，用足场地和人力资源，开设特色门诊吸引病源，减少医疗资源消耗；
启用门诊手术、内镜中心等支持平台，进一步丰富病种。重点学科实施病区主任管理模式，提升诊室使用率，加强临检支持力度，大力发展日间手术模式，避免患者院区间的流动；
规划建立特需/国际诊疗部，逐步适应崇文门院区疏解需求，提升亦庄院区整体诊疗水平与知名度。
3.3 契合患者就医需求，动态调整门诊结构
我院因眼科、耳鼻咽喉头颈外科、变态反应科等学科特色明显，每年寒暑假期特别是暑期学生就医需求明显增加，多为外省来京就医患者。其中，斜视与小儿眼肌门诊增幅达142．5%，角膜塑形镜门诊增幅达98．9%，充分反映学生群体诊疗需求。同时，眼整形门诊、眼底门诊、角膜门诊、眼科综合门诊。屈光中心门诊、眼肿瘤门诊、眼外伤门诊、眼中医门诊、白内障门诊、青光眼门诊、视光学门诊、耳科门诊等重点学科门诊增幅均达50%～80%。特别需要关注的是增幅排名首位的为麻醉门诊，增幅达147．8%，反映因重点学科诊疗需求大幅度提升后，患者手术需求增长显著，麻醉门诊出诊力量需重点关注与提升。因此，医院相应增加儿童屈光门诊、斜视与小儿眼肌门诊等出诊力量，开放晚间特需门诊，儿科、麻醉科等相关科室同步保障，确保诊疗平稳有序，满足学生群体就医需求。
同时，每年春、秋两季，由过敏导致的眼部、鼻部症状的患者存在短时激增现象，以春季最为明显，持续时间2～4周。医院根据季节疾病变化特点，相应增加眼科、耳鼻咽喉头颈外科综合门诊出诊力量，在缓解患者急诊就医需求的同时，提供更为贴切适合患者的门诊服务。
4.1 持续落实非急诊全面预约，打通院内层级诊疗体系
我院自2016年起推行非急诊全面预约，并逐步将号源以对外患者自行预约为主的方式转变为对外预约与院内预约各占50%。对外预约号源分别投放至京医通、北京市预约挂号统一平台、医院APP及小程序等。在院内预约号源投放中，复诊预约占70%，转诊预约占30%。患者首次预约成功就诊后进入院内层级诊疗体系[6]（含知名专家团队、专病专症门诊、MDT疑难病多学科联合门诊等），约25%的患者由医生根据病情进行复诊预约，10%由医生根据病情进行转诊预约，复诊、转诊预约均开放3个月内号源，其中最快可预约同一天同一诊疗时段的号源。
4.2 健全医联体分级诊疗机制，增加基层号源供给
医院充分发挥医联体分级诊疗、双向转诊作用[7]，与东城区、大兴区等基层医疗机构建立转诊预约机制。根据北京市卫生健康委《关于进一步落实医联体建设有关要求的通知》，我院作为医联体核心医院落实优先保障基层转诊号源供应，将初诊号源的30%提前3周释放给114挂号平台，其中专家号占比达到50%，满足医联体内医疗机构患者就诊需求。
4.3 构建共享号池机制，创新复诊精准预约
初诊、复诊号源共享号池，其中初诊号池包含京医通微信自助机、医院APP、小程序、自有自助机具等各对外预约渠道共享号池，转变现有人工号源分配模式，实现号源灵活快速转换，提高号源使用效率。复诊号池包含诊间复诊预约、转诊预约、住院复诊预约等共享号池，门诊出诊前一日24时，将未挂满的复诊号池号源投放至初诊号池。针对曾在我院就诊患者未进行复诊预约，但因病情反复需进行就诊时，构建可由医生发起，只有复诊患者可看到并能预约的号源，每名医生拥有自己的复诊号源池，不对外展示，仅供经医生诊疗后设置为该名医生的复诊患者库中的患者自助预约挂号。
5.1 明确门诊质量管理内涵，细化管理方向
《规定》中指出，门诊质量管理是指运用现代科学管理方法，对门诊服务要素、过程和结果进行管理与控制。门诊要素包括出诊医师、诊室、号源、质量、安全、环境、文化等，门诊过程包括诊治情况、就诊流程、服务、沟通、隐私保护、应急预案等，门诊结果包括预约诊疗率、病历书写质量、处方合格率、投诉情况、满意度等。医院需根据自身情况，细化门诊质量管理内涵，明确门诊管理重点及方向，以实现门诊质量持续改进。
5.2 分院区设置注重周边人群就医需求，促进学科发展
因北京市属各三甲医院学科特色明显，医疗资源的提供以自有资源为主，主院区服务患者为全国各地患者。近年来随着各医院分院区的逐步建立，地点多为北京市内五环、六环等各远郊区域，需聚焦周边患者就医需求，同步开展区域人群健康问题及就医需求调研，并以此为依据调整分院区科室设置及门诊出诊安排。
同时，在分院区建立初期，周边患者对医院医疗资源能力水平的认识尚需时间，非重点学科往往会出现普通门诊挂号量高于专家门诊，使得医疗资源未能充分利用。院区需在自身功能定位的基础上，增加学科影响力与知名度，着力发展专病专症门诊、MDT门诊等，促进医院各院区同质高效管理发展。
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