朱利君，谷坤坤，廖小娟
(中国人民解放军海军军医大学第三附属医院 上海市200438)
原发性肝癌指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，在全球恶性肿瘤患病率排名居第六位，也是癌症相关死亡的第二大原因[1]。目前，肝癌治疗的方法主要包括手术切除、肝移植、介入治疗等[2]。随着经导管动脉化疗栓塞(TACE)、微波消融(MWA)、频射消融(RFA)等技术的发展，针对无法进行外科手术的中晚期肝癌患者，介入治疗逐渐成为非手术治疗的首选方法[3]。由于晚期肝癌患者的预后较差，且患者会出现明显的肝区疼痛，极易引起患者恐慌、焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪，进而影响治疗的依从性[1]。此外，介入治疗后还需要长期服用抗肿瘤、抗病毒、保肝等药物，导致患者心理与行为耐受性减弱[4]。以往的研究表明，以接纳承诺为理论基础对口腔癌患者进行心理干预，可有效缓解恐惧情绪，减少“经验性回避”[5]。本研究对我院的原发性肝癌介入治疗患者采用正念接纳承诺理论指导下心理干预，并对心理韧性、正念水平、自我护理能力、生活质量、治疗依从性进行探讨。现报告如下。
1.1 临床资料 选择2019年1月1日～2021年1月31日在我院就诊的120例原发性肝癌患者为研究对象。纳入标准：①经过临床病理及影像学检查，确诊为原发性肝癌者；
②愿意接受介入治疗者；
③临床资料完整者；
④预计生存期>3个月者；
⑤符合《赫尔辛基宣言》，患者及家属签署知情同意书；
⑥小学及以上受教育程度者。排除标准：①病情严重，无法接受手术者；
②合并其他肿瘤者；
③免疫系统疾病者；
④合并严重心、肺、肾功能疾病者；
⑤病灶远处转移者；
⑥无法正常沟通交流者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各60例。对照组男36例、女24例，年龄42～78(58.49±8.32)岁；
Child-Pugh分级：A级32例，B级28例；
临床分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期24例；
受教育程度：小学16例，初中及高中27例，专科及以上17例。观察组男32例、女28例，年龄41～79(59.75±8.16)岁；
Child-Pugh分级：A级29例，B级31例；
临床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期22例；
受教育程度：小学12例，初中及高中26例，专科及以上22例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 对照组采用常规护理干预，包括介绍疾病相关知识、饮食指导、用药指导、心理护理。观察组在对照组基础上采用正念接纳承诺理论指导下心理干预，主要使患者接纳、积极面对现实，配合介入治疗，促使患者思维、行为发生改变，具体方法如下。①成立正念接纳承诺干预小组：选取在肝癌方向工作经验丰富的医生和护士作为组长，小组成员包括2名医生、1名护士长、10名护士。对组内护理人员进行正念、接纳、承诺理念学习和相关护理技能培训。②收集资料和制订方案：收集患者的信息资料，包括一般资料、认知状态、心理状态、经验性回避、价值观等，为每例患者建立个人档案，制订针对患者病情及价值观的护理计划，并将患者的意愿融入护理方案中。③实施方案：采用现场指导、集中授课、线上解答等的方式对所有患者进行护理干预，1次/d，每次30 min。具体措施如下：a.接纳。小组人员通过沟通交流的方式了解患者对疾病的认知，并发放肝癌健康教育手册，使患者对该肝癌及相关负性心理有基本的认识。引导并协助患者接受患有肝癌现实，并积极主动接受介入治疗。b.认知解离。小组人员通过PPT形式进行线上讲座，向患者讲述介入治疗的目的、方法、注意事项、不良反应等，1次/周，每次30 min。通过线下集中授课的方式指导患者采用正念减压疗法进行放松，2次/周，每次30 min。采用安慰、鼓励、暗示等语言缓解患者的心理压力，帮助其积极面对疾病，正视自身情绪变化。c.体验当下。引导患者积极面对人生中的事情，并接受亲人、朋友、医护人员的关怀和帮助。建立微信群，加强患者之间的沟通交流，引导患者分享护理干预后的感受和经验，并于每周五发放关于饮食指导、预防感染等相关内容。采用正念减压疗法观察自身呼吸和身体的感受，并缓解负性情绪，1次/周，每次30 min。d.树立正确价值观念。通过沟通交流的方式耐心倾听患者所向往的生活方向，引导树立正确价值观念，并讲解成功案例，帮助患者恢复治愈信心，对未来充满希望。e.承诺行动。帮助患者明确自身的价值观念，并制订相应长期和短期目标，承诺努力实现目标。根据患者的病情制订个性化饮食方案，如肝癌患者宜进食高热量、高维生素、低脂肪的食物，多食水果、蔬菜，改变不良生活方式。小组成员密切关注患者的行为，并帮助患者积极践行、克服困难。鼓励患者在微信群里分享实现目标的经历和经验，于每周日组织进行线上讨论，解答患者遇到的问题。护理前及护理3个月后，发放电子问卷评估患者的心理韧性、正念水平、自理能力、生活质量和治疗依从性。1周内未填写的患者通过电话进行提醒，不能独立完成的患者由医护人员通过询问代为填写。
1.3 观察指标 ①心理韧性：采用心理韧性量表(CD-RISC)[6]评估两组护理前及护理3个月后心理韧性，该量表包括乐观(4个条目)、自强(8个条目)和坚韧(13个条目)3个维度，共25个条目，采用5级评分(0～4分)，其Cranach′s α为0.900。②正念水平：采用五因素正念量表(FFMQ)[7]评估两组护理前及护理3个月后正念水平，该量表包括观察、描述、觉知行动、不判断、不行动5个维度，共39个条目，每个维度100分，其Cronbach′s α为0.760，分数越高表示正念水平越高。③自我护理能力：采用自我护理能力量表(ESCA)[8]评估两组护理前及护理3个月后自我护理能力，该量表包括自我概念(9个条目)、自我责任感(8个条目)、自护技能(12个条目)和健康知识水平(14个条目)4个维度，共43个条目，采用5级评分法，其Cronbach′s α为0.880，得分越高表示自我护理能力越高。④生活质量：采用癌症患者生活质量测定量表(EORTC QLQ-C30)[9]评估两组护理前及护理3个月后生活质量，该量表包括躯体功能(5个条目)、角色功能(2个条目)、情绪功能(4个条目)、认知功能(2个条目)、社会功能(2个条目)5个维度，共15个条目，其Cronbach′s α为0.914，分数越高表示生活质量越高。⑤治疗依从性：采用本院自制治疗依从性评分量表评估患者的治疗依从性，该问卷包括介入治疗(6个条目)、遵医用药(4个条目)、饮食控制(6个条目)及定期复查(4个条目)4个维度，共20个条目，采用5级评分法，分数越高表示治疗依从性越高。
2.1 两组护理前后CD-RISC评分比较 见表1。
表1 两组护理前后CD-RISC评分比较(分，
2.2 两组护理前后FFMQ评分比较 见表2。
表2 两组护理前后FFMQ评分比较(分，
2.3 两组护理前后ESCA评分比较 见表3。
表3 两组护理前后ESCA评分比较(分，
2.4 两组护理前后EORTC QLQ-C30评分比较 见表4。
表4 两组护理前后EORTC QLQ-C30评分比较(分，
2.5 两组治疗依从性比较 见表5。
表5 两组治疗依从性比较(分，
肝癌的中晚期症状较多，包括肝区疼痛、腹胀、乏力、严重消瘦、上腹部包块等，部分患者会有低热、腹泻、腹水、上消化道出血等症状[10]。肝癌介入治疗可延长患者的生存时间，是治疗中晚期肝癌患者的重要手段，但该疗法需在较长的血管路径内进行，术中注射化疗药物及栓塞材料对患者机体造成伤害，导致术后易出现多种并发症，进而直接影响患者的恢复和预后[11]。有研究发现，有效的护理干预可有效降低肝癌患者介入治疗的应激反应，缓解负性情绪，进而提高治疗的安全性和有效性[12]。本研究在正念接纳承诺理论指导下对肝癌介入治疗患者进行心理干预，主要集中在培养患者的接纳、正念和承诺思想，提高了对患者心理治疗的适用性。
祝丽丽等[13]研究发现，提高患者的心理弹性可有效减少应激源所带来的负面影响，并能更好地采取应对方式。本研究结果发现，护理后，观察组CD-RISC中乐观、自强和坚韧维度得分均高于对照组(P<0.01)，提示正念接纳承诺理论可有效提高患者心理韧性。分析原因：正念接纳承诺理论指导下的心理干预通过使患者接纳自身患病现实，正确认识疾病与相关资料的真实存在，并引导患者体验当下，保持积极乐观心态面对人生中的遭遇。
原发性肝癌患者由于还未完全适应疾病所带来的生活上的改变，在各种压力下，导致患者采取回避性应对的方式[14]。本研究结果显示，护理后，观察组FFMQ中观察、描述、觉知行动、不判断、不行动维度得分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示正念接纳承诺理论可有效提高患者正念水平。分析其原因：可能与正念接纳承诺理论通过正念减压疗法训练患者的身体感受，以接纳的态度面对情绪变化，改变患者意识并与思想建立新的关系，进而提高情感专注和觉察能力。此外，正念训练可提高患者注意力，刺激大脑前额叶平衡自主神经系统，使个体与身心体验和谐共处[14]。
原发性肝癌临床通常伴有全身及消化道的症状，有研究发现，通过提高患者自我护理能力，确保患者以良好的心理状态和认知状态面对疾病，可改善预后效果。本研究结果显示，护理后，观察组ESCA中自我概念、自我责任感、自护技能和健康知识水平维度得分均高于对照组(P<0.01)，提示正念接纳承诺理论可有效提高患者自我护理能力。究其原因：可能与正念接纳承诺理论通过帮助患者树立正确价值观念，并制订短期和长期目标，选择相应的生活态度和生活方式，实现自我成长和改变。此外，患者通过适应与调整的方式与疾病作斗争，对自身的健康和护理更为关注和主动，并积极寻求亲人、朋友及医护人员的帮助，进而提高自护能力。本研究结果显示，观察组介入治疗、遵医用药、饮食控制及定期复查得分高于对照组(P<0.01)，提示正念接纳承诺理论可提高患者的治疗依从性。分析原因：正念接纳承诺理论可帮助患者明确自身价值观念，并制订相应长期和短期目标，承诺努力实现目标。患者的自我认识、自我体验、自我控制能力被激发，帮助患者恢复治愈信心，对未来充满希望，进而提高治疗依从性。护理后，观察组EORTC QLQ-C30中躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能维度得分均高于对照组(P<0.01，P<0.05)，提示正念接纳承诺理论指导下的心理干预可有效提高生活质量。正念接纳承诺理论通过使患者接纳病情，正确对待疾病，承诺改变不良习惯，改善营养状态，进而提高患者生活质量。
综上所述，正念接纳承诺理论指导下心理干预可有效提高原发性肝癌介入治疗患者的心理韧性、正念水平，进而提高患者的自我护理能力和治疗依从性，提高生活质量。但本研究的样本量较少，需加大样本量进一步证实其随机性和代表性。
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