章娜
新余市人民医院（江西新余 338000）
部分脑卒中患者治疗后仍遗留神经功能缺损，导致偏瘫、失语、单侧忽略（unilateral spatial neglect，USN）等后遗症，影响患者生命质量[1]。其中USN是脑卒中后常见认知功能障碍，患者常忽略患侧存在的物及人，或无法注意到患侧的触觉、听觉等刺激[2]。据报道，约85%的脑卒中患者遗留不同程度的USN，其中部分患者为中重度USN，影响了生命质量[3]。因此，对脑卒中后USN 患者实施有效的治疗至关重要。重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）利用线圈将电流转化为高强度磁场，产生刺激，作用于中枢，可调节大脑皮质兴奋性，近年来多用于脑卒中后康复，取得了一定效果[4]。鉴于此，本研究旨在探究rTMS 对脑卒中后USN 患者的康复价值，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020 年1 月至2022 年4 月我院收治的60 例脑卒中后USN 患者，使用随机数字表法分为对照组和试验组，各30 例。对照组中，男17 例，女13 例；
年龄49～75 岁，平均（59.63±5.44）岁；
病变性质，脑梗死18 例、脑出血12 例。试验组中，男16 例，女14 例；
年龄50～77 岁，平均（60.02±5.38）岁；
病变性质，脑梗死17 例、脑出血13 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
纳入标准：脑卒中后USN 符合2019 年诊断要点[5]中的相关诊断标准，且经颅脑CT、磁共振成像等检查确诊；
无失语或理解障碍，可配合康复治疗；
体内无金属植入物。排除标准：出现颅高压；
病情恶化，出现新梗死灶或出血灶；
既往有癫痫史；
无法耐受磁刺激。
1.2 方法
对照组采用常规康复与行为学康复训练干预。（1）常规康复训练：指导患者使用餐具进食、穿衣等日常生活能力训练，及良肢位摆放、关节被动训练、Bobath 技术等训练，30 min/次，1 次/d。（2）行为学康复训练：视觉扫描，借助电脑、图书、报纸等媒介，训练患者主动对忽略侧进行视觉扫描，15 min/次，2 次/d；
躯干旋转训练，指导患者通过健侧手带动躯干进行旋转，从躯干中线向患侧转动15～30°，15 min/次，2 次/d；
镜像训练，协助患者佩戴可视化镜像设备，利用平面镜成像，指导患者看向镜子中健侧活动，通过视觉反馈刺激患侧动作。每种训练均持续2 周。
试验组在对照组基础上结合rTMS 治疗。选择江西脑调控技术发展有限公司生产的NTK-TMSII300 型治疗仪进行治疗，线圈为“8”字形，峰值刺激强度2 T，刺激频率为1 Hz，强度为运动阈值的90%，每次循环100个序列，每个序列包括10次脉冲，1 000脉冲/次；
患者取卧位，将线圈靠近头皮切线放置，刺激健侧大脑的顶叶后部（脑电图10/20 定位系统的P3 点，20 min/次，1 次/d，5 次/周，治疗2 周。
1.3 观察指标
（1）肢体功能：采用简式Fugl-Meyer 运动功能量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）[6]进行评估，包括上肢（33 个条目）、下肢（17 个条目）2 个部分，共50 个条目，每个条目0～2 分，总分100 分，分数越高，肢体功能越好。（2）认知功能：采用简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）[7]进行评估，共30 个条目，总分30 分，分数越低，认知功能越差。（3）日常生活活动能力：采用改良巴氏指数（modified barthel index，MBI）[8]进行评估，共10 项内容，总分100 分，分数越高，生活能力越强。（4）USN 症状程度：数字消除试验，将1 张写有多个数字的纸放于桌上，患者将12 个数字“1”消除，全部划去记0 分，划去9～11 个记1 分，划去5～8 个记2 分，划去1～4 个记3 分；
线段删除试验，患者将纸上随机分布的40 条线段用铅笔全部勾画出，被删除线段数≤1/3，记3分，1/3＆lt;被删除线段数≤2/3，记2 分，被删除线段数＆gt;2/3，记1 分，线段全被删除，计0 分；
平分直线，在纸张中间画10 cm 的水平线段，要求患者找出线段中点，与实际中点距离≤0.5 mm，记0 分，0.51 mm ≤与实际中点距离≤1.50 mm，记1 分，1.51 mm ≤与实际中点距离≤2.50 mm，记2 分，与实际中点距离＆gt;2.50 mm，记3 分。上述评分越低，USN 程度越轻。
1.4 统计学处理
采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＆lt;0.05 为差异有统计学意义。
2.1 肢体、认知功能及日常生活活动能力
治疗前，两组FMA、MMSE、MBI 评分比较，差异无统计学意义（P＆gt;0.05）；
治疗2 周后，两组FMA、MMSE、MBI 评分均显著提高，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表1。
表1 两组FMA、MMSE、MBI 评分比较（分，±s）
表1 两组FMA、MMSE、MBI 评分比较（分，±s）
注：与同组治疗前比较，aP＆lt;0.05；
FMA 为Fugl-Meyer 运动功能量表；
MMSE 为简易精神状态评价量表；
MBI 为改良巴氏指数
组别 例数 FMA治疗前 治疗2 周后试验组 30 60.25±5.41 76.69±6.72a对照组 30 59.81±5.33 68.66±6.13at0.317 4.835P0.752 ＆lt;0.001组别 例数 MMSE治疗前 治疗2 周后试验组 30 16.25±3.27 23.36±4.22a对照组 30 15.82±3.19 19.25±3.38at0.516 4.164P0.608 ＆lt;0.001组别 例数 MBI治疗前 治疗2 周后试验组 30 63.36±5.13 81.05±6.76a对照组 30 62.83±5.08 73.36±7.05at0.402 4.312P0.689 ＆lt;0.001
2.2 USN 症状程度
治疗前，两组各评分比较，差异无统计学意义（P＆gt;0.05）；
治疗2 周后，两组数字消除试验、线段删除试验、平分直线评分均显著下降，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表2。
表2 两组USN 症状程度比较（分，±s）
表2 两组USN 症状程度比较（分，±s）
注：与同组治疗前比，aP＆lt;0.05
组别 例数 数字消除治疗前 治疗2 周后试验组 30 2.13±0.46 1.11±0.21a对照组 30 2.15±0.44 1.69±0.24at0.172 9.962P0.864 ＆lt;0.001组别 例数 删除试验治疗前 治疗2 周后试验组 30 2.25±0.53 1.29±0.22a对照组 30 2.19±0.60 1.77±0.19at0.411 9.044P0.683 ＆lt;0.001组别 例数 平分直线治疗前 治疗2 周后试验组 30 2.36±0.60 1.06±0.30a对照组 30 2.38±0.55 1.53±0.33at0.135 5.772P0.893 ＆lt;0.001
脑卒中是常见的脑血管疾病，发病因素复杂，高龄、遗传、不良生活方式等均为诱发脑卒中的重要因素，其致残、致死率高，威胁患者的生命安全。脑卒中后患者常伴一系列后遗症，其中USN 是脑卒中后常见的后遗症，常使患者出现阅读、视觉、听觉、运动等功能障碍，严重影响患者生活能力及生命质量[9]。目前，临床治疗脑卒中后USN 的目标主要是提高患者肢体功能，减轻USN 症状程度，进而提高患者日常生活能力。
目前，常规康复与视觉扫描、躯干旋转训练等行为学康复是脑卒中后USN 患者常用的治疗方法，虽然能在一定程度上减轻患者的USN 症状程度，提高患者的肢体功能[10]。但部分患者训练依从性差，USN 症状较重，导致训练效果不佳。rTMS 具有安全、无创、便捷等优势，可影响局部及远隔皮质功能，被用于多种疾病的康复治疗，尤其是脑卒中患者的康复[11]。rTMS 利用半球间抑制效应，调节大脑兴奋性，进而保持半球间平衡，减轻患者症状。
数字消除试验、线段删除试验、平分直线均为评估USN 症状程度的重要方法，以评分表示，评分越高，症状越重。本研究结果显示，治疗2 周后，试验组数字消除试验、线段删除试验、平分直线评分显著降低且低于对照组，FMA、MMSE、MBI 评分显著提高，且高于对照组。结果表明，rTMS 应用于脑卒中后USN 患者，可减轻其症状，进而提高其肢体功能、认知功能及日常生活活动能力。其原因可能为，rTMS 通过感应线圈将电流转化为高强度磁场，作用于大脑组织，可有效改善半球兴奋性失衡状态，其中低频rTMS 作用于健侧顶叶后部，可降低健侧大脑兴奋性，减轻对患侧大脑的抑制，进而改善双侧大脑之间的兴奋性平衡，改善USN 症状[12]。rTMS 磁信号可无衰减透过颅骨，进而刺激大脑神经，提高神经元电活动；
采用电流脉冲，以头部为中心，当启动线圈时，线圈将电流转化为高强度磁场，作用于大脑，进而产生刺激；
同时，可刺激外周神经肌肉，提高患者的肢体功能、认知功能[13]，达到治疗的目的。本研究应用低频rTMS，能够降低健侧半球兴奋性，平衡双侧大脑兴奋性，实现减轻USN 症状的效果。
综上所述，rTMS 应用于脑卒中后USN 患者，可减轻其症状，提高患者肢体功能、认知功能及日常生活能力。
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