孙华翠，赵得银，刘思义
急性阑尾炎是引起急性腹部疼痛最常见的外科疾病之一，多由细菌入侵和阑尾管腔阻塞造成，其发病率占腹部外科疾病的10%～15%[1-2]。急性阑尾炎会导致阑尾化脓、穿孔等一系列并发症，严重影响患者生命健康[3]。肠梗阻是急性阑尾炎的并发症之一，急性阑尾炎并发肠梗阻会使管腔中的分泌物积累，造成肠内压升高，影响阑尾壁血液运输，诱发二次感染，威胁患者的生命安全[4]。因此评估急性阑尾炎患者并发肠梗阻的影响因素对指导临床制定合理的治疗方案具有重要意义。列线图是根据多因素回归分析某疾病的危险因素绘制，并通过计算总得分的形式直观展示患者出现相应疾病的概率，易于临床高效快速筛选高危人群，并制定有效干预措施[5]。本研究回顾性分析急性阑尾炎并发肠梗阻患者的临床资料，分析探讨其影响因素，并以此构建风险预测模型，为临床治疗提供依据。
1.1 一般资料 回顾性分析本院2019年8月—2022年3月收治的395例急性阑尾炎患者的临床资料，其中男229例，女166例；
年龄21～78（43.26±6.37）岁；
体质量指数（BMI）为19.12～28.89（23.54±2.26）kg/m2。纳入标准：1）参照文献[6]中的标准临床诊断为急性阑尾炎；
2）年龄18～80岁；
3）临床病历资料完整。排除标准：1）合并恶性肿瘤患者；
2）伴有心、肝、肺功能不全者；
3）伴有自身免疫性疾病者；
4）存在腹部手术史；
5）伴有肠内外肿瘤、肠息肉等肠道病变。根据患者是否并发肠梗阻将其分为并发组（22例，包括13例机械性肠梗阻和9例麻痹性肠梗阻）和未并发组（373例）。本研究经我院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 资料的收集与整理 收集患者资料包括性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、阑尾炎史、病理分型（急性单纯阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿）、病变阑尾位置、阑尾周围积液、发病至就诊时间、入院时检测实验室指标（血钾、白细胞计数、中性粒细胞计数）等。
1.2.2 肠梗阻诊断标准 根据《肠梗阻诊断治疗学》[7]以及相关参考文献[8]诊断肠梗阻：1）病史：以存在急性阑尾炎病史为主，存在典型转移性下腹痛，此次发病不仅伴随腹痛且存在呕吐、腹胀等症状。2）体征：主要以急性阑尾炎体征为主，腹胀不明显，右下腹肌或全腹紧张，存在明显且稳定的麦氏点周围压痛，肠鸣音较弱，少部分患者存在气过水声。3）辅助检查：腹部立体X线检查以小肠梗阻为主要征象。
1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用描述，两组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析和SNK-q检验。计数资料用例（%）描述，比较采用χ2检验。采用多元Logistic回归分析急性阑尾炎患者并发肠梗阻的影响因素；
采用R3.4.3软件包绘制列线图模型；
绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估列线图模型的预测效能；
采用Bootstrap法进行内部验证。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同病理类型急性阑尾炎患者白细胞计数及中性粒细胞计数比较 急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿的白细胞计数和中性粒细胞计数均高于急性单纯阑尾炎（P＜0.05），坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿的白细胞计数和中性粒细胞计数均高于急性化脓性阑尾炎（P＜0.05）。见表1。
表1 不同病理类型急性阑尾炎患者白细胞计数及中性粒细胞计数比较
2.2 并发组和未并发组患者一般资料比较 并发组的回肠位病变、阑尾周围积液、低钾血症患者比例及发病至就诊时间、白细胞计数、中性粒细胞计数均高于未并发组（P＜0.05），见表2。
表2 并发组和未并发组患者一般资料比较
2.3 影响急性阑尾炎患者并发肠梗阻的因素 将表2中单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素分析，赋值见表3，Logistic回归分析（进入法）结果显示，回肠前位/后位病变、有阑尾周围积液、发病至就诊时间长、有低钾血症、白细胞计数和中性粒细胞计数高均为影响急性阑尾炎患者并发肠梗阻的危险因素（P＜0.05），见表4。
表3 Logistic回归纳入变量赋值情况
表4 多因素Logistic回归分析急性阑尾炎患者并发肠梗阻的危险因素
2.4 急性阑尾炎患者并发肠梗阻的风险预测列线图模型构建及验证 将多因素Logistic回归分析筛选的6个危险因素作为预测指标，构建急性阑尾炎患者并发肠梗阻的风险预测列线图模型，见图1。ROC曲线分析结果显示：列线图预测急性阑尾炎患者并发肠梗阻的曲线下面积（AUC）为0.830（95%CI：0.788～0.866），灵敏度、特异度分别为77.27%、85.52%，见图2。运用Bootstrap法对模型进行验证，计算的一致性指数（C-index）为0.837，校正曲线和标准曲线拟合度较好，见图3。
图1 急性阑尾炎患者并发肠梗阻的风险预测列线图模型
图2 列线图模型预测急性阑尾炎患者并发肠梗阻的ROC曲线
图3 列线图风险预测模型预测急性阑尾炎患者并发肠梗阻的校准曲线
急性阑尾炎作为外科常见病症，常表现为阑尾压点痛、反跳痛及转移性右下腹痛，部分患者可能存在恶心、呕吐、发热等现象[9]。肠梗阻是急性阑尾炎的并发症之一，若不及时治疗，可能会引起继发性腹膜炎，导致病情进一步加重[10]。分析急性阑尾炎患者并发肠梗阻的影响因素对指导临床治疗、降低急性阑尾炎患者并发肠梗阻的风险具有重要意义。
本研究结果显示，不同病理类型急性阑尾炎患者白细胞计数和中性粒细胞计数差异显著。急性单纯性阑尾炎属于体征和临床症状较轻的阑尾炎；
急性化脓性阑尾炎表面会渗出脓性物质，阑尾肿胀较为明显；
坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿皆存在明显的炎症反应，病情较为严重[11]，因此随着病情的发展，白细胞计数和中性粒细胞计数进一步增加。本研究结果显示回肠前位/后位病变、有阑尾周围积液、有低钾血症、发病至就诊时间长、白细胞计数及中性粒细胞计数高均是急性阑尾炎患者并发肠梗阻的危险因素。回肠位置易发生肠梗阻主要由于阑尾炎症在该区域易扩散造成回盲瓣水肿，导致肠腔狭窄，加之炎症水肿的阑尾系膜和阑尾会压迫回肠，破坏回肠功能，容易出现肠梗阻症状[12]。有研究结果显示，阑尾周围积液主要发生于急性化脓性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎患者，这两类急性阑尾炎患者会由于局部毒素刺激，影响肠管血运及动力，加上局部水肿及粘连致使肠腔内容物无法排空，从而导致麻痹性肠梗阻[13]。发病至就诊时间越长，单纯性阑尾炎就越会发展为化脓性甚至坏疽穿孔等复杂性阑尾炎，引起腹腔局限性或弥漫性腹膜炎，肠壁肌肉功能因严重的腹腔感染造成神经反射而发生紊乱，进而破坏肠蠕动功能，导致动力性肠梗阻[14]。既往研究报道，低钾血症是引起肠梗阻的危险因素。钾含量越低，越容易引起肠梗阻，这是因为钾离子过低时会导致肠道平滑肌细胞出现收缩无力，肠蠕动减缓，进而引起肠梗阻[15]。有研究报道，阑尾周围出现炎症反应会造成肠粘连现象，这是肠梗阻发生的重要原因[16]。白细胞也被称为免疫细胞，当病菌侵入机体时，白细胞可作为免疫系统的一部分抵御外来病原；
中性粒细胞多来源于骨髓，具有杀菌、吞噬和趋化的作用[17-18]。当机体白细胞计数和中性粒细胞计数升高时，表明机体出现炎症反应，从而诱发肠粘连，进一步引起肠道功能失常，最终造成肠梗阻；
炎症还会导致大网膜聚集包裹，造成回盲部形成脓肿，从而增加肠道压力，进一步压迫肠管，增加肠梗阻的发生风险[19]。
列线图模型作为临床统计可视化模型，可将复杂的回归方程转变为带刻度线段进行临床风险评估，使急性阑尾炎并发肠梗阻的风险评估更加客观和具体[20]。本研究基于Logistic回归分析筛选出6个独立危险因素，构建急性阑尾炎并发肠梗阻的风险预测列线图模型，ROC结果显示该预测模型具有较好的预测效能，并运用Bootstrap法进行内部验证，提示模型校准度良好。临床医师可采用列线图模型预测急性阑尾炎并发肠梗阻的概率，对于早期并发肠梗阻概率高的患者，术前应密切监测患者生命体征变化，充分了解患者自身疾病状况，术后鼓励患者早期下床活动，观察患者肠蠕动恢复情况，发生肠梗阻时及时进行有效的胃肠减压，通过有效的护理改善患者预后。
综上所述，本研究构建的列线图预测模型具有较好的预测效能，可为临床筛选急性阑尾炎并发肠梗阻患者提供参考依据。
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