郭延林 郭晓洁
神经性耳鸣又称感音性耳鸣、特发性耳鸣[1]，是临床常见疑难病症，具有发病率高、疗效差、影响因素多等特点。本疾病是指在无其他声音影响的环境中，耳内出现自发的异常声响，似蝉鸣、火车、摩擦等声音，持续对患者的日常生活产生极大的负面影响。目前，针对神经性耳鸣的治疗方法多种多样，主要包括扩张血管、改善局部微循环、营养神经类等药物治疗，以及认知疗法、声音疗法、日常生活培训、助听器等非药物疗法，但疗效均不甚理想，给患者的生命质量造成了极大的影响。中医学对神经性耳鸣的研究和临床实践历经千年，积累了无数先贤智慧，取得了显著的临床效果。本研究通过观察包含基础西药+臭氧疗法+中药汤剂辨证治疗的综合方案治疗本病辨证属“邪郁少阳、痰瘀阻窍”患者的临床疗效，并进行了科学的卫生经济学分析，以期为临床选用合适的治疗方案提供参考。现报道如下。
1.1 一般资料
选取2016年1月至2018年6月于泰安市中医医院脑病科病房住院治疗的120 例神经性耳鸣患者中医辨证属“邪郁少阳、痰瘀阻窍”者作为研究对象，按随机数字表法分为西医常规组、臭氧组、中药组、综合组，各30 例。西医常规组男17 例，女13 例，平均年龄（38.24±11.35）岁，平均病程（8.39±3.47）个月；
臭氧组男15 例，女15 例，平均年龄（37.94±12.32）岁，平均病程（7.87±3.25）个月；
中药组男16 例，女14 例，平均年龄（36.76±12.85）岁，平均病程（8.49±3.69）个月；
综合组男15 例，女15 例，平均年龄（37.45±11.93）岁，平均病程（8.13±3.76）个月。4 组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断标准依据《2012 耳鸣专家共识及解读》[2]和《耳鼻咽喉科头颈外科学》（人民卫生出版社第3 版）[3]制定。中医证候诊断依据全国中医药高等教材《中医耳鼻咽喉科学》[4]、中华中医药学会制定的《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[5]拟定的“邪郁少阳、痰瘀阻窍”证耳鸣的诊断标准。
1.3 纳入及排除标准
纳入标准：1）以耳鸣为第一主诉，满足以上中西医诊断及中医辨证诊断标准；
2）年龄在18～60 岁，男女均可，病程3～12 个月（包括3 个月、12 个月）者；
3）入组前未接受与神经性耳鸣相关的药物和/或非药物疗法者；
4）已行颅脑影像学检查排除听神经瘤等其他疾病引起者；
5）无严重的心、脑血管疾病及精神病；
6）自愿接受研究方案并坚持治疗，签署了知情同意书。
排除标准：1）存在外耳道异物堵塞；
各种中耳部位炎症、占位及耳蜗疾病患者；
2）对患者日常生活无影响；
3）入组前伴有其他脏器严重疾病者，或患精神疾病者，或伴有严重抑郁、焦虑情绪者；
4）孕期或哺乳期女性；
5）无法配合研究方案而影响治疗或疗效评价者。
1.4 治疗方案
1.4.1 西医常规治疗天麻素注射液（太极集团四川太极制药有限公司，国药准字H20064392）用法：天麻素注射液1 000 mg 溶于0.9%氯化钠注射液250 ml 稀释后静脉输液，1 次/d；
甲钴胺胶囊（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20052315），0.5 mg/次，3 次/d，口服；
维生素B1（山东仁和堂药业有限公司，国药准字H37020795），10 mg/次，3 次/d，口服。
1.4.2 臭氧自血治疗应用进口医用臭氧治疗系统（德国Ozomed Smart 智能型），自体静脉血经臭氧孵化后进行自体血回输治疗，1 次/d。
1.4.3 中药治疗辨证给予清热耳鸣方口服，配方：北柴胡30 g、黄芩片15 g、清半夏10 g、太子参30 g、白茯苓30 g、桂枝10 g、赤芍30 g、粉葛根60 g、蝉蜕30 g、炒僵蚕30 g、浙贝10 g、炙甘草10 g。采用颗粒剂，水冲服，1 剂/d，2 次/d，温服。
4 组患者分别给予基础西药、基础西药+臭氧疗法、基础西药+中药汤剂、基础西药+臭氧疗法+中药汤剂治疗，干预时间均为14 d。
1.5 观察指标
治疗前后对患者进行耳鸣致残评分，采用耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory,THI）进行评估，该量表共25 个条目，每个条目赋分0～4 分，总分值为0～100，得分越高耳鸣致残程度越重[6]。
选用世界中医药学会联合会[1]提出的“耳鸣严重程度评估指标及评分标准”评价耳鸣严重程度。将耳鸣发生的外界环境、耳鸣症状持续长短、合并影响睡眠情况、对日常工作生活的影响、对心理情绪的破坏以及患者对耳鸣的总体感受6 个评估指标分别赋分，计算耳鸣严重程度。耳鸣分级，根据上述6 个指标的总体评分结果，将本病的严重情况由轻到重分为1～5 级：1 级，1～6 分；
2 级，7～10 分；
3 级，11～14 分；
4 级，15～18 分；
5 级，19～21 分。
1.6 疗效判定标准
痊愈：耳鸣症状消失；
显效：耳鸣严重程度分级降低2 级及以上；
有效：耳鸣严重程度分级降低1 级；
无效：耳鸣严重程度分级无改变或加重。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.7 统计学分析
采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用析因设计方差分析；
临床疗效分级比较用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 临床疗效
4 组总有效率分别为56.7%、70.0%、73.3%、86.7%，经多组有序变量资料秩和检验，Chi-Square=8.835，P=0.032＜0.05，表明4 组总疗效具有显著性差异，综合组疗效最好。见表1。
表1 4 组患者临床疗效比较
2.2 THI 评分比较
治疗后，西药常规组、臭氧组、中药组、综合组THI 评分均优于治疗前（P＜0.05），且综合组THI评分改善情况明显优于其他3 组（P＜0.05）。见表2。
表2 4 组患者治疗前后THI 评分比较(分,±s)
表2 4 组患者治疗前后THI 评分比较(分,±s)
注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；
与西药常规组治疗后比较，bP＜0.05；
与臭氧组治疗后比较，cP＜0.05
组别 例数 治疗前 治疗后西药常规组 30 56.73±12.62 40.25±10.51a臭氧组 30 57.48±13.54 36.78±8.43ab中药组 30 58.65±12.71 35.48±8.26ab综合组 30 57.89±12.58 28.67±7.38abc
2.3 成本-效果比较
每取得1%的有效率，西医常规组所需成本最低，综合组、中药组次之，臭氧组最高。与西医常规组相比，每增加1%的有效率所需费用以臭氧组最多，综合组次之，中药组所需最少。见表3。
表3 4 组患者成本-效果比较
2.4 敏感性分析
为了进一步分析参数变化对成本-效果分析结果的影响，综合评价上述结果的可靠性，将本研究结果治疗费用下降10%，疗效上升5%，再次计算成本-效果。对处理后的数据再次进行成本-效果分析，所得结果与调整数据之前的结论相同，提示上述成本-效果分析结果较稳定。见表4。
表4 敏感性分析
神经性耳鸣属于中医学“耳中鸣”“脑鸣”“苦鸣”“聊啾”等历代疾病论述范畴，先贤认为本病病机属本虚标实，风、痰、火、虚是其主要病理变化，主要涉及肝、胆、脾、胃、肾等脏腑。治疗上，大体包括中草药、针灸、穴位按摩、拔罐、耳针等多种手段和方法。本课题组在总结先贤记载、研读现代医学进展的基础上，经过反复临床实践，逐步形成了“以传统中医辨证论治为主线，充分利用现代科技，采用取象比类的思维方式，全面实现中医现代化”的学术思想，在此指导下，本团队把传统中医病机与现代病理结合，传统中药功效与现代药理结合，传统中医宏观辨证与现代微观辨证结合[7]，提出本病的基本病机为：正气不足，外邪入侵，邪郁少阳，郁而化热，气机不利，津液代谢障碍则痰浊阻滞，血液运行不利则瘀血阻络，痰、瘀等病理产物内阻耳部络脉官窍导致本病的出现[8]。本病具有以下特点：1）外邪侵入与内生病理产物并存；
2）本病患者性格多为急躁易于发怒者，在此基础上稍有外邪引动，则易发为本病；
3）本病日久易转为本虚标实之证，具有缠绵难愈的特点。基于上述理论分析，明确清热散邪、疏肝散郁、活血化痰、通络开窍的标本兼顾、虚实并治为治疗原则，拟定清热耳鸣方治疗本病，并与现代医学臭氧疗法相结合，形成了科学、互补的综合治疗方案干预神经性耳鸣。
清热耳鸣方由小柴胡汤、苓桂术甘汤、升降散等经典方剂化裁而来，方中以北柴胡、黄芩片合为君药，两者组合为治疗少阳证最常用配对，北柴胡可升清阳，黄芩片可降浊阴，和解少阳，调畅气机清散降泄，直达病机[9]。清半夏为治痰之要药；
太子参具有补气生津而不刚燥的特点，针对本病病机正气虚损发挥作用；
白茯苓具有利水渗湿、健脾安神之功效，在本方中具有健运中焦、先安未受邪之地的作用，并可安神改善耳鸣所兼多种情志症状；
桂枝功可发汗解肌、温通经脉、助阳化气，与上述苦寒之品共用，一方面可温通经络，亦可防苦寒药物的凝滞作用，上述4 味共为臣药，可助君药化痰通络、补虚扶正。赤芍具有清热凉血、散瘀止痛功效，清热兼以活血，粉葛根可升阳气、开腠理，在本方中可发表解肌，驱邪外出，为消除耳鸣之要药；
炒僵蚕具有息风止痉、化痰祛风、散结止痛之作用，辛咸性平，气味均薄，轻浮上升，善于升清散火，清热解郁，升而不霸，蝉蜕功可清热解表，宣毒透达，两者配伍亦为治疗本病常用药物配伍；
浙贝具有清热开郁、化痰散结之功效，即可苦泄清热，又具解郁散结之功，上述5 味中药共具佐药之功；
在本方中可助君臣发挥清热解毒、活血化痰散结的功能。炙甘草功可调和诸药，堪为使药之用。全方标本兼顾，虚实并疗，一方面清热解郁、活血化痰开窍使邪有出路，治其标、其实；
另可补虚扶正，正气足则可驱邪外出，治本病之本、之虚，全方共奏清热解郁、活血疏肝、开窍化痰之功。
随着中医临床研究的逐步深入，单纯的一种治疗方法干预某种疾病的临床试验已不能满足临床研究需要，中医辨证论治指导下的综合治疗方案的研究成为中医临床研究的热点。综合治疗是指在病因病机分析指导下，优选两种及以上干预措施，通过共取优点、综合配伍的原则，拟定综合治疗方案，以提高临床疗效目的为治疗理念，在理论研究和临床实践中得到更多的关注和研究，疗效明显。在中医常规辨证论治的前提下，结合现代科技臭氧疗法治疗神经性耳鸣，即为综合治疗方案在临床实践和研究中的新思路、新方法。
卫生经济学评价是在现今社会关注医疗费用、投入-产出比等背景下提出的，在医学研究中得到了越来越广泛的应用。其关注点在于：采用比较成本-效果比的方法，从是否对减少疾病经济支出的方面，对某种治疗措施进行经济学方面的分析，并得出成本-效果比的结果，由此综合评价某种治疗措施是否为成本-疗效最佳方案[10]。本研究所采用的方法即为现今使用最广泛的分析计算方法。“成本-效果”表示取得单位疗效所支出的经费，增长的“成本-效果”是通过两种方案的成本-效果相对比计算所得。将最低支出方案定位为基准，其他干预方案依次与之对比可得ΔC/ΔE，此结果可提示每增加一个单位的临床疗效需增加投入的高低，越低则表示该治疗方法经济投入越低，效益更好。卫生经济学评价旨在通过上述分析方法获得花费最低的干预方法。复杂情况下分析结果稳定性是通过敏感性分析来求证的[11]。
本研究结果显示，每取得1%的总有效率，西医常规组需成本44.45 元，臭氧组需成本92.05 元，中药组需成本53.54 元，综合组需成本84.49 元；
与西医常规组相比，每多增加1%的总有效率，臭氧组所需费用增加294.98 元，中药组所需费用增加84.59 元，综合组费用增加160.17 元。敏感性分析亦证实了本研究的稳定性。上述结果提示针对神经性耳鸣患者，在西医常规治疗的基础上，配合臭氧治疗和（或）中药治疗，均可在一定程度上提高有效率，但需要花费更多的费用。鉴于神经性耳鸣属于临床常见疑难病症，临床有效率较低，故可通过适当增加医疗投入的方法以取得更好的临床疗效，针对不同需求患者，可以选择更具个体化的治疗方案。
