孙喜妹，刘华，柴良伟，李凯洋，马景
首都体育学院，北京市 100191
头部前倾姿势(forward head posture,FHP)在青少年到老年都很常见[1-2]，特征是头部在矢状面上的位置相对于颈部向前。每天花在计算机上的时间超过5 h的人会出现严重的颈部疼痛，这种体位性颈部疼痛患者常伴有头前倾姿势和颈部功能障碍，严重影响生活质量[3-4]。目前最常用且精确的评估头前倾的方法是测量颅椎角度(craniovertebral angle,CVA)，即第7 颈椎棘突到耳屏的连线与水平线的夹角。CVA ≤ 50°时会出现头前倾姿势，角度越小头前倾越严重[5-7]，颈椎活动范围越小，尤其影响颈部旋转和屈曲。长时间保持头前倾这种不良姿势会使颈椎排列失调，增加顶端关节和椎体后部的压力[8]，影响颈部肌肉的长度-张力关系[9]，从而限制颈部运动。较小的CVA、颈椎屈曲范围减小都可能与颈痛的发生有关[10-12]。运动干预颈痛伴头前倾的患者，能部分缓解疼痛[13]，但对颈部功能和生活质量的影响研究较少。
本研究选择不同类型运动干预对颈痛伴头前倾的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)进行Meta分析，旨在分析不同类型运动干预对颈痛伴头前倾患者疼痛症状、颈部功能和生活质量的影响，为改善姿势性颈痛运动干预提供进一步循证的依据。
1.1 纳入标准
①采用主动运动干预头前倾并伴有颈痛或颈部功能残疾。②RCT。③对照组采用聆听健康教育的讲座，阅读日常活动姿势教育的宣传册，进行颈部放松练习等没有特定运动干预的方法；
试验组采用有治疗师监督的特定主动运动干预方法。④患者的年龄和性别不限。⑤结局指标为视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)、颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)[14]、CVA (CVA≤ 50°时出现头前倾姿势，角度越小表示头前倾越严重)、SF-36 健康调查简表[16]或世界卫生组织生活质量量表。⑥中、英文文献。
1.2 排除标准
①颈部有外伤史或手术史；
②颈部神经根病变、脊髓病变；
③脊柱侧突或旋转；
④观察性研究或动物实验；
⑤重复发表；
⑥无法提取结局指标。
1.3 检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、EMBASE、Medline、Science Direct、EBSCO、Springlink、中国知网、维普、万方数据库，检索时间为建库至2022年4月。
中文检索式：(颈痛 OR 颈椎痛) AND (头前倾OR颈椎前凸OR 颈椎后凸) AND (运动疗法 OR 康复)AND (生活质量 OR 功能)
英文检索式：(neck pain OR cervicalgia OR cervicodynia OR neckache OR cervical pain) AND (forward head posture OR head down tilt OR cervical lordosis OR cervical sagittal alignment OR cervical kyphosis) AND (exercise therapy OR remedial exercise OR rehabilitation exercise) AND (quality of life OR neck function)
1.4 文献筛选和数据提取
由2名研究人员独立对文献进行筛选。提取作者、发表时间、文献来源、纳入人数、分组方法和过程、干预措施、评定指标等。2 名研究人员相互核查，若存在分歧，则由第3名研究人员予以仲裁。
1.5 文献质量和等级评价
由2 名研究人员独立对文献质量进行评价，采用Cochrane Handbook提供的文献质量评价标准[17]，包括选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚。若存在不同意见，共同讨论解决或咨询相关专家。采用物理疗法证据数据库(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[18-19]进行评分，总分10 分，包括内部有效性评估标准和统计分析。≤ 3分，低质量；
4～5 分，一般质量；
6～10 分，高质量。根据Sackett 等[20]的研究确定证据等级，如果2 个或更多高质量RCT 显示相似的结果，则证据等级为1a(强)；
存在1 个高质量的RCT 时，等级为1b(中等)；
至少存在1 个一般质量的RCT 时，等级为2a(有限)；
至少有1 个低质量的RCT 表明锻炼训练有效时，等级为2b(有限)。
1.6 统计学分析
采用RevMan 5.4 软件进行数据合并和统计分析。本研究涉及结局指标均为连续性变量，测量方法和单位相同的结局指标采用均数差(mean difference,MD)，测量方法或单位不同的结局指标采用标准化均数差(standard mean difference,SMD)，所有结局指标均给出95%置信区间(confidence interval,CI)进行估计。采用χ2检验和I2定量分析纳入文献的结局指标的异质性，I² ＞ 50%认为存在显著异质性。当各研究间不存在显著异质性时，采用固定效应模型进行分析；
若存在显著异质性，采用随机效应模型进行分析。在不影响分析结果真实性的情况下，可探讨其异质性产生的来源，根据因素分类选择亚组分析。显著性水平α=0.05。
2.1 纳入文献特征及检索结果
通过阅读全文，根据其试验设计、结局指标、质量评价等最终筛选出11 篇文献，筛选流程见图1。纳入文献特征见表1。
图1 文献筛选流程图
表1 纳入研究的基本特征
2.2 偏倚风险评价结果
11项研究[21-31]均明确提及使用人员随机分配方案，7项研究[24-26,28-31]详述具体分配方案的隐藏方法，7项研究说明受试者盲法[22,25-29,31]，4 项研究具体说明治疗师盲法[25-26,28,31]，7 项研究说明结果评估者盲法的实施[22,25-29]，11 项研究均说明被试流失率[21-31]，3 项研究均提到意向性分析[22,26-27]，10 项研究提到组间统计比较[21-23,25-31]，8项研究提到变异性测量[21-25,27,29,31]。见表2、图2～图3。
表2 PEDro量表评分
图2 偏倚风险比例图
图3 纳入研究偏倚评价
2.3 Meta分析
按纳入文献运动干预类型主要分为肩胛骨稳定性训练、颈深屈肌训练和其他，结局指标包括CVA、VAS、NDI和生活质量评分。
2.3.1肩胛骨稳定性训练
共4 篇[23,25,30-31]研究肩胛骨稳定性训练对头前倾并发颈痛患者CVA 的影响(I2=38%,P=0.19)，各研究之间无显著异质性，采用固定效应模型。肩胛骨稳定性训练显著改善患者CVA (MD=3.62,95%CI 2.41～4.83,P＜ 0.001)。见图4。根据文献质量评级，2 篇[25,31]为高质量，2篇[23,30]为一般质量，证据等级为1a级(强)。
3 篇[23,25,30]研究肩胛骨稳定性训练对NDI 的影响(I2=26%,P=0.26)，各研究之间无显著异质性，采用固定效应模型。肩胛骨稳定性训练显著改善NDI(MD=-0.92,95%CI -1.11～-0.74,P＜ 0.001)。见图4。根据文献质量评级，1 篇[25]为高质量，2 篇[23,30]为一般质量，证据等级为1b级(中等)。
4 篇[23,25,30-31]研究肩胛骨稳定性训练对头前倾并发颈痛患者VAS 的影响(I2=93%,P＜ 0.001)，各研究之间存在显著异质性，采用随机效应模型。肩胛骨稳定性训练可改善患者VAS (MD=1.32,95%CI 0.18～2.46,P=0.02)。见图4。证据等级为1a级(强)。
图4 肩胛骨稳定性训练对头前倾并发颈痛患者的影响
2.3.2颈深屈肌训练
共2篇文献[21,28]研究颈深屈肌训练对头前倾并发颈痛患者CVA (I2=0%,P=0.34)的影响，各研究间均无异质性，采用固定效应模型。颈深屈肌训练能改善患者CVA (MD=-0.83,95%CI -1.56～-0.10,P=0.03)。见图5。根据文献质量评级，1 篇[21]为一般质量，1 篇为高质量[28]，证据等级为1b级(中等)。
共3 篇文献[21,24,28]研究颈深屈肌训练对头前倾并发颈痛患者VAS (I2=0%,P=0.99)和NDI (I2=28%,P=0.25)的影响，各研究间异质性较小，采用固定效应模型。颈深屈肌训练显著改善患者VAS (MD=0.93,95%CI 0.54～1.32,P＜ 0.001)和NDI(MD=2.17,95%CI 1.39～2.95,P＜ 0.001)。见图5。据文献质量评级，2篇[21,24]为一般质量，1 篇[28]为高质量，证据等级为1b级(中等)。
图5 颈深屈肌训练对头前倾并发颈痛患者的影响
Sheikhhoseini 等[13]研究表明，1a 级(强)证据证明运动训练可以有效地改变颅椎角度，1b 级(中等)证据表明运动可以改善疼痛。本研究在此基础上总结和分析近五年更新的有关运动干预头前倾并发颈痛患者的文献，对不同的运动干预类型进行区分比较，并分析其对颈部功能障碍和生活质量的影响，结果发现1a级(强)证据表明肩胛骨稳定性训练可以显著改善头前倾的角度，减轻疼痛；
1b 级(中等)证据表明肩胛骨稳定性训练能有效改善颈部功能；
1b 级(中等)证据表明颈深屈肌训练能有效改善头前倾角度、颈部疼痛和功能残疾。
3.1 肩胛骨稳定性训练
在头前倾的姿势中，颈部和肩部周围肌肉的负荷是正常姿势负荷的3.6 倍[32]，肩部肌肉持续异常收缩可能导致颈椎和上胸椎代偿，从而改变肩胛骨的位置。
Thigpen 等[33]研究表明，与正常受试者相比，头前倾者在肩部屈曲时更多表现肩胛骨内收和上回旋增大，前锯肌活动减少。也有研究证实，肩胛骨稳定性训练是一种改善由头前倾引起肩胛周围肌肉失衡的有效治疗方法[34-35]。
纳入文献中有3 篇运动干预主要针对肩胛骨的前伸、后缩和动态稳定性进行训练，对胸肌进行拉伸[23,25,30]，干预一段时间后患者的CVA 增加10°左右，头前倾的姿势明显改善，能有效控制上斜方肌的代偿，训练前锯肌，强化菱形肌和中下斜方肌的力量，胸肌得到放松，平衡胸前背后的肌肉，促进肩颈周围肌肉正确的运动模式，使肩胛骨和颈胸椎的位置趋于正常。
本研究结果显示，伴随头前倾的改善，患者的颈部功能障碍减轻。肩胛骨稳定性训练对头前倾伴颈痛患者的VAS 影响存在显著异质性，考虑VAS 受主观因素较大，并且各个文献的对照组干预有一定差别以及基线时患者VAS评分差异都可能是异质性的来源。
3.2 颈深屈肌训练
现代生活中人们的工作方式改变，导致久坐时间变长。长时间保持同一姿势的静止状态，会打破颈部原有的肌肉平衡，伸肌承担更多的工作量，长时间保持紧张的状态，没有进行科学有效的拉伸和放松；
与之相对的颈屈肌，特别是深层屈肌处于抑制状态，颈部肌群的相对平衡被打破，导致颈椎结构紊乱、局部负荷过大和支撑不良，久而久之头部姿势也会发生改变，甚至出现颈部疼痛[36-40]。
有研究显示，颈痛患者深层屈肌肌电图振幅明显低于浅层屈肌和上斜方肌，且随着颈部屈曲运动的增加，肌电图差异表现更加明显，说明颈深层屈肌失活、力量不足，而浅层屈肌和上斜方肌过度活动、肌肉应力增大，从而诱发颈部疼痛[41]。
纳入文献中有3 篇采用颈深屈肌训练，其中2 篇在压力生物反馈仪监测下进行深层屈肌主动运动[24,28]；
1 篇直接进行颈部深层屈肌主动运动[21]，结果显示颈深屈肌训练能有效改善头前倾角度，缓解疼痛，改善颈部功能障碍，可以激活薄弱的头直肌、头长肌、颈长肌，减少胸锁乳突肌和斜角肌的代偿，平衡颈部深浅层肌肉力量，恢复颈部深层肌肉维持颈椎稳定的功能，从而维持颈椎的正常曲度。
也有研究显示颈深屈肌训练不能改善头前倾角度[28]，考虑可能与纳入受试者为青少年有关。青少年的脊柱处于不断的生长发育过程中，可能会受到不良的坐姿、站姿、过重的书包、肥胖等多种因素的影响，也可能与训练的时间有关，短期的颈深屈肌训练并不一定能平衡颈部深层和浅层肌肉，难以短时间改变肌肉长期形成的异常运动模式，因此颈深屈肌训练用于治疗头前倾并发颈痛的患者时应考虑患者的年龄及干预时间。
3.3 其他运动干预
头前倾除了与肩关节周围肌肉的异常收缩、异常肩胛骨位置、肩胛骨不恰当的运动模式和颈部深浅层屈肌不平衡有关外，还与颈胸椎排列不齐和失衡有关，表现为上段颈椎和上胸椎活动不足，而下段颈椎活动过度，呈现颈胸椎异常的生物力学关系[42-44]。
纳入文献中Letafatkar等[26]主要采用在脊柱正确排列的姿势下进行肩、颈、腹部的运动控制训练和肌肉力量、耐力平衡训练，结果显示头前倾角度改善12%，而其他方面改善5%～10%。患者靠墙坐位保持颈椎位置固定，进行肩胛骨运动和颈深屈肌练习，这样减少了颈胸椎的代偿，增加了下斜方肌、菱形肌和胸椎肌肉活动，纠正肩胛骨的位置和运动模式，改变颈胸椎的对齐方式，训练过程中收缩腹肌，以减少腰椎的过度伸展和竖脊肌的活动，增加下斜方肌和前锯肌的活动。
姿势链是通过人体的生理结构和功能机制影响定位和运动的，是由骨骼、肌肉、关节、神经等连接在一起的结构，复杂而有难度的动作都是靠一条条动作链连接在一起完成的，但长时间保持不正确的坐姿就会导致异常的姿势链，出现骨盆后倾，减少腰椎正常的前凸，这时也会增加胸椎后凸，进而影响颈椎曲度，很容易导致头前倾的不良姿势。
Jull 等[41]主要采用不同体位下全身姿势再教育的方法，对深浅层肌肉、主动肌和拮抗肌整个运动链中紧张的肌肉进行拉伸，对薄弱的肌肉进行训练，促进患者主动运动再学习，并在日常生活中维持正确的姿势，保持正确的体位，减少不良姿势的发生。
不良的头前姿势还会改变呼吸模式，长期久坐且坐姿异常会减少胸腹运动，减小腹腔空间，弱化膈肌功能，再加上颈部浅层胸锁乳突肌、斜角肌的活跃，促使形成低效的胸式呼吸，辅助呼吸肌代偿扩大胸廓容积完成呼吸运动。长时间的胸式呼吸会使肋骨处于反复上提的状态，造成胸椎节段伸展不足。
头前倾姿势的形成是多因素的，在改善头前倾的过程中应更多考虑整个动力链的肌肉平衡、整条脊柱的正确排列以及正确的运动模式。
3.4 局限性与展望
本研究还存在一定的局限性。纳入的文献没有考虑受试者的年龄，青少年的脊柱处于不断生长发育的过程中，同时也会受到外界各种因素的影响，头前倾姿势也会出现变化，影响运动干预效果的判断。现存测量头前倾的方法不止一种，本研究仅选取应用最为广泛的CVA作为主要结局指标，虽然消除了不同测量方法之间的差异，但也缩小了选择范围。纳入的文献大多没有进行随访，这将很难预测运动干预对头前倾等各方面影响的长期效果。患者疼痛程度评定采用VAS 受主观因素影响较大，可能会给结果带来一定的偏倚。
未来的研究中需要注意对年龄、性别等影响因素的分析；
头前倾的评估除了CVA还可以考虑用X线片中C7/T1的斜率或脊柱-颅角(鞍区中心到C7终板的连线与C7平台线之间的夹角)，可以使研究更客观。此外本研究纳入生活质量评估指标的文献过少，无法进行分析，头前倾伴颈痛患者各方面改善与生活质量之间的关系以及颈椎功能情况评价方法和指标还应该进一步探究。
肩胛骨稳定性训练能有效改善头前倾，从而减轻颈部功能残疾。颈深屈肌训练能有效改善头前倾，减轻颈部疼痛，改善颈部功能残疾。
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。
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