沈志强，随晓筱，杨文立，随曾辉，孙 鸿，李 合
随着生活方式的改变，原发性高血压发病率居高不下，据最新的社区卫生服务（Community Health Service，CHS）2018年发表的调查结果发现，我国成年人患有高血压病的人数粗率为27.9%，加权后为23.2%，据此得出，高血压总患病人数达2.45亿[1]。一项发表在《柳叶刀》上的最新研究显示，过去30年全球高血压患者人数较如今已增加了2倍，从6.5亿增加到12.8亿[2]。原发性高血压本身既是心血管疾病，又是引起其他心血管疾病的高危因素，收缩压与脑卒中、冠心病等心血管疾病有着直接显著的相关性，收缩压每升高10 mmHg，亚洲人群脑卒中和心肌梗塞发生率就分别增加53%和31%[3]。已有研究表明，低水平舒张压与高血压、高血糖及高血脂等有着显著的关联性，较易引起心血管疾病的发生[4]。
自感健康状态是对自我健康的主观评价，能反映个体真实的主观感受[5]。有研究显示，自感健康状态与生存时间存在显著关联性，较高的自感健康状态水平能够延长人类的寿命[6]。通过对个体主观健康状态进行测试，可体现出患者现存的主要问题，对做好患者健康保健工作具有积极作用[7]。刘朝杰等[8]利用健康状况调查问卷（SF-36）对人群自感健康状态的效用进行评价，发现所得的效用值可以准确地判断出人体健康状况。运动对原发性高血压的治疗具有积极作用已经成为共识，但有关运动对原发性高血压患者的自感健康状态的影响研究较少。本研究基于步频控制，采用步行锻炼的方式对高血压患者进行运动干预，探讨步行锻炼对原发性高血压患者自感健康状态的影响，为推广高血压人群运动处方提供客观支持。
1.1 研究对象
本研究与社区医院合作，首先由社区医院根据居民健康档案，筛选出近3个月内来就诊的高血压病史居民。依据如下纳入和排除标准，由研究人员筛选出符合要求的老年原发性高血压患者46名。
纳入标准：（1）年龄60~65岁，不饮酒和吸烟；
（2）140 mmHg≤收缩压＜160 mmHg和/或90 mmHg≤舒张压＜99 mmHg[9]；
（3）非顽固性高血压和继发性高血压，且无其他代谢或心血管疾病；
（4）具有参与运动的能力；
（5）无运动锻炼习惯（每天运动量小于6 000步）。
排除标准：（1）年龄超出或未到以上范围内；
（2）血压不在纳入标准范围内；
（3）有顽固性和继发性高血压，有其他代谢或心血管疾病；
（4）身体无法参与运动；
（5）有运动锻炼习惯（每天运动量不低于6 000步）。
运动干预期间，依据如下脱落标准，干预组流失3人，对照组流失1人。最终42名受试者的实验数据纳入实验结果，所有受试者均自愿参加干预实验，并签署知情同意书。对于受试者需要服药状况，服药变动需要在社区医生允许之后方可进行，并进行实时记录。
脱落标准：（1）干预组未能完成12周的步行计划；
（2）干预组连续4周及以上时间未进行步行干预；
（3）未参加项目检测；
（4）实验进行期间新增疾病或出现不可抗拒事件。
1.2 研究方法
1.2.1 实验分组
对纳入实验的受试者采用Excel生成随机数，对随机数进行升序排列，规定前23名为运动训练组，后23名为对照组。为防止受试者脱落，研究期间定时对所有受试者进行健康教育。运动训练组按照制定的运动处方进行训练，对照组只进行健康教育，运动习惯不进行干预。
1.2.2 受试者指标测定
血压测定：采用欧姆龙电子血压计，每次测量血压安排在上午9∶00—11∶30进行，要求受试者在检测前保持5 min的安静状态，要求干预后受试者血压测量时间与干预前尽可能一致。
体脂率测定：采用人体组成分析仪，要求受试者在进入检测房间后，保持安静状态5 min并脱去外套及与实验无关的饰品，需站在足部电极上，手握电极，手臂外展30°。
步行量测定：运动干预前后，要求受试者腰部右侧髂肌上部佩戴ActiGraph GT3X+连续1周，进行日常步行量的测量。
自感健康状态的测定方法：采用由浙江大学学者经过反复回译确定的SF-36简明健康量表中文版[10]，该量表共有9个维度，36个条目，分为躯体健康和心理健康2个方面共计8个健康领域的测量[8]，其中：
躯体健康总测量（Phsical Component Summary，PCS）包括：生理机能（Physical Functioning，PF）、生理职能 （Role Physical，RP）、躯体疼痛 （Bodily Pain，BP）、一般健康状况（General Health，GH）。
心理健康总测量（Mental Component Summary，MCS）包 括：活 力（Validity，VT）、社 会 功 能（Social Function，SF）、精 神 健 康（Mental Health，MH）、情 感职能（Role Emotional，RE）。
首先对量表条目进行编码；
其次对量表条目进行计分；
最后对量表各方面条目计分及得分换算。计分时，将每个维度的条目分数依据公式转换为0~100的标准分值，分值越高表明健康状况越好[10]。
1.2.3 运动处方的制定
采用Astrand测试方案，利用功率自行车测定受试者最大摄氧量。应用前人研究制定的步频与摄氧量公式[11]（摄氧量=0.234×X-13.24，X为步频，非标准化系数为0.234，常量为-13.24），在已知摄氧量的情况下，将受试者最大摄氧量的45%到50%换算成对应的步频，利用步频进行运动强度的量化监控；
运动干预组佩戴微型节拍器按照规定的步频进行每周不少于3次，每次45~60 min的步行锻炼，连续12周。
1.2.4 运动监控方法
要求参与运动干预的受试者每周隔天进行步行锻炼，每周不少于3 d的锻炼，可以选择早上6∶00—7∶00或晚上6∶00—7∶00进行锻炼。研究人员将在锻炼时间监控受试者锻炼情况，根据受试者在运动后的反应进行步频的调控。
1.2.5 数据的处理
采用Excel进行随机分组和数据的整理。采用SPSS20.0对数据进行分析，对于符合正态分布的数据，采用独立样本T检验比较组间情况；
采用配对样本T检验进行干预前后效果的比较。所有的数据均采用均值±标准差表示，P＜0.05具有统计学意义。
2.1 步行锻炼前后基础指标的变化情况
采用独立样本T检验发现，干预前2组体脂率、收缩压、舒张压和步行量均无显著的统计学差异；
但是干预后，运动干预组的体脂率、收缩压显著性低于对照组，每日步行量显著高于对照组，舒张压则无统计学差异。采用配对样本T检验发现，干预后运动干预组的体脂率、收缩压显著低于干预前，运动步行量显著高于干预前；
但舒张压较干预前无显著变化。对照组干预前后无统计学差异（表1）。
表1 步行锻炼前后基础指标的变化情况Table1 The changes of basic indexes before and after walking exercise
2.2 步行锻炼前后躯体健康总测量PCS的变化情况
采用独立样本T检验发现，干预前2组PF、RP、BP、GH和PCS无统计学差异；
干预后2组别有显著性差异，且运动干预组的上述指标得分显著高于对照组。采用配对样本T检验发现，干预后运动干预组的PF、RP、BP、GH和PCS显著高于干预前；
对照组干预前后无统计学差异（表2）。
表2 步行干预前后的躯体健康PF、RP、BP、GH和PCS的得分变化情况Table2 The changes of physical health(the scores of PF,RP,BP,GH,PCS)before and after walking interference
2.3 步行锻炼前后心理健康总测量MCS的变化情况
采用独立样本T检验发现，干预前2组VT、SF、MH、RE和MCS无统计学差异；
干预后，2组有显著性差异，且运动干预组的上述指标得分显著高于对照组。采用配对样本T检验发现，干预后，运动干预组的VT、SF、MH、RE和MCS显著高于干预前；
对照组干预前后无统计学差异（表3）。
表3 步行干预前后心理健康VT、SF、MH、RE和MCS的得分变化情况Table3 The changes of mental health(the scores of VT,SF,MH,RE,MCS)before and after walking interference
3.1 步行运动对血压和体脂率的影响
步行运动属于有氧运动，已有研究表明，有氧运动能够降低血压值和体脂率。运动可通过锻炼全身肌肉，促进肌肉纤维增粗，从而使血管内腔增大、弹性加强、血流量增加并达到降血压的效果。Lee等[12]纳入了73项步行干预与非干预对血压影响的研究，结果表明中等强度可以降低40岁以下受试者收缩压4.11 mmHg，低强度可降低41~60岁受试者收缩压3.79 mmHg，并且对60岁以上受试者的收缩压降低4.30 mmHg，均有统计学意义。同时，步行干预对男女性也都有显著降低收缩压的作用。此外，结果还显示，低等、中等运动强度也可以显著降低舒张压。王晨宇[13]针对60岁以上老年高血压人群展开调查，发现3个月的有氧训练能够显著降低收缩压与舒张压，而对照组无显著性变化，表明运动干预与血压之间存在较强的相关性。同时，也有研究通过运动康复护理的方式对高血压老年人群进行干预，发现干预前后收缩压与舒张压变化较大，运动干预在一定程度上能够显著降低血压，起到良好的效果[14]。本研究结果显示，运动干预组受试者的收缩压在干预后显著降低，与上述结果相一致，但干预组舒张压在干预前后却未显著降低，无统计学意义，可能是由于本实验采取基于步频控制的步行干预的方式，具体问题有待后续研究探讨。
脂肪对人体具有重要作用，但是多余的脂肪会给机体带来额外负担，成为心血管疾病的元凶。现在普遍的高脂饮食和少动的生活方式，导致肥胖人群剧增，也是引起原发性高血压发病率居高不下的根本原因。所以，有效控制体脂率，对降低血压具有积极作用。但脂肪并不会凭空消失，只能通过某种手段和方式转换成另一种物质，才能够达到减脂的作用。人类除了每天基础代谢消耗体内脂肪外，还可通过长期参加运动，不断地动用人体内部储存的脂肪，将各种组织细胞线粒体中的脂肪氧化并分解成CO2和H2O释放出去。在调整年龄、饮食习惯、文化程度等因素的基础上，人群收缩压与舒张压随着体脂率的增加而增加，两者之间存在较强的关联性，因此可以通过控制、减少体脂率来降低人体血压值，达到降压的效果[15]。有研究证实，步行干预能够显著改善受试者的体脂率，经过干预后，体脂率较干预前减少了2.36%，具有显著性差异[16]。有研究显示，在经过规律性的运动干预后，老年人体成分指标能得到较好的改善，在运动后，老年人的体脂率明显减少，机体体适能也得到了较显著的提高[17]。本研究的结果显示，随着步行量的增加，干预组体脂率在干预后呈显著下降态势，较干预前有明显差异，而对照组干预前后却无差异，与上述研究结果一致。
3.2 步行运动对自感健康状态的影响
随着社会的发展，越来越多人开始关注自身的健康状况，而SF-36量表能够提供很好的标准和体系，将健康可视化、直观化。SF-36已被公认为测量生命质量的标准化工具[18]，较其他生命质量评价量表更加灵活、敏感。有学者认为，对于生命质量的评价不仅仅局限于客观的生理指标，而且应关注于患者的主观感觉状况[19]。
此外，该量表的信效度也得到了众多学者的检验[20-21]。有研究运用SF-36量表评价运动健身对企业家生命质量的效果，结果显示量表的Cronbach′sα系数、θ系数和Ω系数均＞0.9，除了精力维度外，其他维度均达到了一般认可的标准，且研究对象的接受率和完成率均达到86%，研究显示出SF-36量表信效度较高，可能性好[22]。有学者在老年人运动健身效果中应用SF-36量表，结果显示除社会功能SF外，Cronbach′sα系数均≥0.7，复测系数均大于0.65，说明SF-36量表的信度和复测信度较好，同时该研究中的量表总评分与标准量表的总评分之间的相关系数为0.73，表明量表的效度也较高[23]。
已有研究证明，有氧运动可明显改善自感健康状态[24]。Lok等[25]采用有氧运动的干预方式对老年人的自感健康状况进行调查研究，将SF-36量表作为评价方式。经过10周的干预后，受试者的活力、社会功能、生理健康等都有显著的提高，运动干预能够改善受试者的生命质量。但该研究的样本有一定的局限性，受试者并不是独自生活，可能会对研究结果产生影响。Dohrn等[26]对骨质疏松症的老年人患者进行为期12周的平衡运动训练，发现长期的有氧运动可以有效改善跌倒和骨质疏松的问题，能够显著地提高受试者SF-36量表PCS和MCS总分，有利于提升骨质疏松症患者的生命质量。钱云等[27]为防治社区高血压病，研究高血压患者受到运动干预后生命质量的变化，进行包括运动监控和饮食指导等方法的6个月干预后，发现受试者的PF、RP、BP、GH、VT、MH和RE等维度均得到显著的提高，具有统计学意义，表明高血压患者在经过运动、饮食干预后，生命质量可以得到明显的提高。本研究结果发现，对照组和运动训练组在干预前相比无统计学意义，表明两组的自感健康状态水平基本一致。而运动干预组在经过12周的基于步频的步行锻炼干预后，虽GH提高程度不如其他7个维度，但与干预前仍有显著性差异，表明有氧运动确实能够有效地提高原发性高血压患者的自感健康状态，改善受试者的生命质量。有研究收集了36项自感健康调查研究来评估生命质量，发现运动与自感健康状况呈正相关关系，身体活动能够显著提高受试者的生命质量和健康水平[28]，与本研究结果基本一致。但在研究结果中发现对照组的RP、BP、GH、SF 4个维度在经过12周后有所降低，分析其中的原因可能是原发性高血压患者在实验过程中病情加剧或其他疾病的发生导致受试者的自感健康状态不升反降。
本研究所采用控制步频的步行锻炼，运动强度和运动总量均符合老年人群自身的特点和机能状况，进而安全有效地对其进行自感健康状态的干预研究。但本研究在对受试者进行运动干预的过程中，并没有对其饮食和生活习惯等采取控制，且样本量相对偏少。在未来地研究中将努力弥补本次研究的缺憾，并且探索不同运动干预方式对不同人群主观健康状态改善的情况，以建立更具有针对性的运动处方库，服务原发性高血压患者。
基于步频控制的12周步行锻炼有效降低了老年原发性高血压患者的体脂率和收缩压，进而降低了其罹患心血管疾病的风险，同时提高了老年原发性高血压患者的躯体健康和心理健康多个维度的自感健康状态。
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