“青年五四奖章”人选申报表

　 “青年五四奖章”人选申报表

　姓

　名

　性

　别

　出生 年月

　二寸彩色 免冠照片 民

　族

　政治 面貌

　学

　历

　户籍地

　参加工作时间

　职

　称

　本人联系电话

　电子 邮箱

　工作单位

　职

　务

　通讯地址

　邮

　编

　学习和工作简历

　曾获表彰奖励情况 （只填写市级以上表彰奖励情况）

　主

　要

　事

　迹

　 党组织意见 所在单位

　 （盖 章）

　 年 月 日 青联意见 市级团委

　 （盖 章）

　 年 月 日 意见 省青联 团省委

　 （盖 章）

　年 月 日 注：1.所有项目请务必填写准确。

　2.学历请填写所取得的最高学历（小学、初中、高中、大学专科、大学本科、研究生）。

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