院内、院外会诊申请单（按制度执行）

　威海市中医院 院内大会诊、外请专家会诊书面申请单

　申请科室

　患者姓名

　性别

　年龄

　病历摘要：

　 初步诊断：

　1、

　2、

　3、

　4、

　5、 主管医师：

　拟请专家：

　1、院内专家：

　2、院外专家：单位：

　 科室：

　 姓名（职称）：

　单位：

　 科室：

　 姓名（职称）：

　会诊目的

　 申请时间

　 拟会诊时间

　 科室意见

　 负责人签字

　医务科意见

　 负责人签字

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